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Valvuloplastia Mitral Percutânea com Balão (Fibrilhação Auricular)

A morfologia da válvula mitral é o fator mais importante na determinação do sucesso da VMP (valvuloplastia mitral percutânea). O ecocardiograma, incluindo o transesofágico, fornece informações decisivas na avaliação anatómica e funcional, estando definidos critérios anatómicos favoráveis (score) ecocardiográficos que ajudam na seleção dos doentes. Calcificação (nomeadamente nas comissuras), espessamento e mobilidade dos folhetos e do aparelho subvalvular são os determinantes das complicações agudas e da recorrência de reestenose no follow-up (scores baixos, = 8, têm normalmente válvulas suscetíveis de serem submetidas a VMP ou a reparação cirúrgica). Também foram definidas características clínicas como a idade avançada, história de comissurotomia prévia, FA, HTP, regurgitação tricúspide grave, que influenciam o resultado da VMP.
A existência de trombos na aurícula esquerda e de regurgitação mitral moderada a grave, bem como a calcificação nas comissuras, são contraindicações para a VMP.
Está indicada em pacientes:
Sintomáticos – com EM com área <1,5 cm2) e com anatomia favorável, sem contraindicação para VMP, incluindo doentes considerados de alto risco para cirurgia (deve ser individualizado). Assintomáticos - com EM com área <1,5 cm2 e anatomia favorável, hipertensão pulmonar (pressão sistólica >50 mmHg em repouso ou 60 mmHg em esforço), na ausência de contrindicação para VMP (deve ser individualizado).


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Hemorragia Activa: Shunt

—> O TIPS (tansjugular intra-hepático porto-sistémico) é um shunt não cirúrgico: o stent entre uma das veias supra-hepáticas e um ramo da porta é colocado por cateter na jugular depois de dilatação por balão; intervenção de recurso na RVE que não para após duas LE/escleroses em <24 horas, tem problemas técnicos (são muito raros os sítios onde se pratica) e exige repetida vigilância por Doppler por entupir com facilidade (trombose venosa e orgânica). —> Em casos extremos, e apenas nos doentes Child A (mortalidade demasiado elevada nos outros), shunt cirúrgico espleno-renal distai para não impedir posterior transplante.

red blood cells 180x180 - Hemorragia Activa: Tamponamento

Hemorragia Activa: Tamponamento

– Com balão Sengstaken-Blakemore, raramente praticado hoje em dia (já nem vem mencionado em alguns livros) pela dificuldade técnica e complicações (aspiração, pneumonia, ruptura do esófago).
– Mas medida life-saving em rupturas das varizes esofágicas e gástricas cataclísmica ou quando há recidiva grave após duas LE/escleroses.
– Primeiro, insufla-se o balão gástrico e tracciona-se; só se a HDA persistir é que se insufla o esofágico; balão esofágico tem de ser desinsuflado às 12 horas, o gástrico às 24 horas.

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TRATAMENTO ESPECÍFICO – ICA COM SCA

Na SCA com ICA a reperfusão precoce pode melhorar de forma dramática o prognóstico. Cirurgia urgente nos casos de complicações mecânicas do SCA. No choque cardiogénico causado por SCA, a colocação de balão intra-aórtico, angiografia coronária e revascularização deverão ser consideradas logo que possível.

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Técnicas Percutâneas (Estenose Valvular Aórtica)

Em 1985 começaram as primeiras tentativas de tratar doentes com EA sintomática com valvuloplastia percutânea com balão, tendo sido usada raramente, dada a elevada taxa de reestenose, como “trampolim” para a substituição valvular aórtica em doentes que inicialmente não são candidatos a cirurgia cardíaca pelas suas elevadas co-morbilidades e elevado risco cirúrgico (choque cardiogénico, idade avançada, grave falência cárdiaca com necessidade urgente de outra cirurgia não cardíaca) ou como melhoria temporária da qualidade de vida.
A busca de uma solução para o problema da reestenose levou ao desenvolvimento e expansão de novas próteses biológicas de implantação percutânea, sendo as mais estudadas a Eduards-Sapien (de implantação percutânea, expansível com balão e também de utilização por via tansapical) e a Corevalve (percutânea e auto-expansível). Estas têm sido aplicadas com sucesso e com baixa mortalidade em muitos daqueles pacientes.

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Suporte Mecânico Cardíaco

Balão intra-aórtico.
Aparelhos de assistência ventricular.
Em pacientes em choque cardiogénico pós-EAM, frequentemente como ponte para revascularização definitiva ou transplantação cardíaca.

Indicações para Inserção de Balão Intra-aórtico
—> Pacientes com hipotensão (pressão sistólica 30 mmHg da pressão arterial média) que não respondem a outras medidas (a não ser que se considere obstinação terapêutica, atendendo ao desejo expresso do paciente, à presença de contraindicações, ou por o paciente não reunir condições para medidas invasivas desta natureza).
-Choque cardiogénico não revertido prontamente com terapêutica farmacológica, como medida de estabilização para angiografia e revascularização. I
—> Insuficiência valvular mitral aguda ou CIV complicando um EAM, como medida de estabilização para angiografia e revascularização.
—> Arritmias ventriculares recorrentes e refratárias, com instabilidade hemodinâmica.
—> Angina refratária pós-EAM como ponte para angiografia e revascularização.
—> Sinais de instabilidade hemodinâmica, má função ventricular esquerda ou isquemia persistente em pacientes com grandes áreas de miocárdio em risco.

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TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO EAM

Insuficiência mitral aguda.
CIV
Rutura em parede livre.
Aneurisma ventricular esquerdo.

Uma deterioração hemodinâmica progressiva ou súbita com baixo débito cardíaco e/ ou edema pulmonar obriga a tomar em consideração a ocorrência de uma destas complicações e a instituição imediata de medidas diagnosticas e terapêuticas. O uso de um cateter de SwanGanz é muito útil nas três primeiras situações, quer como diagnóstico, quer para monitorização terapêutica. Regra geral, justifica-se a cirurgia de reparação urgente ou emergente, uma vez que a terapêutica médica está associada a uma elevada mortalidade.
Insuficiência mitral aguda.
Enquanto se prepara a cirurgia de emergência, o paciente deve estar sob nitroprussiato de sódio (redução do afterload); se necessário, colocar um balão intra-aórtico e fármacos de suporte inotrópico.
CIV pós-enfarte.
A cirurgia de reparação de emergência está indicada na presença de edema pulmonar ou choque cardiogénico; no paciente hemodinamicamente estável, a cirurgia de reparação pode ser adiada.
A revascularização miocárdica concomitante, se exequível, deve ser efectuada.
Rutura em parede livre.
Cirurgia de emergência. Se exequível, cirurgia de revascularização miocárdica concomitante.
Aneurisma ventricular esquerdo.
Indicação cirúrgica se associado a ICC, arritmias ventriculares ou embolização sistémica, apesar de anticoagulação, ou ainda se estiver indicada outra cirurgia cardíaca (por exemplo, cirurgia de revascularização miocárdica).

Outras Complicações:
AVC isquémico; AVC prévio, HTA, idade avançada, FE diminuída e FA são os principais fatores de risco para AVC embólico após um EAM com ÍST. Destes o mais importante é a FA.
• Pacientes com AVC isquémico, no contexto de FA persistente, têm indicação para terapêutica crónica, ad aetemum, com cumarínicos (INR 2,0-3,0).
• Se o AVC ocorreu num paciente já sob AAS e não houver uma fonte cardíaca embolígena, deve-se adicionar clopidogrel durante 18 meses.
• Pacientes com EAM com TST, independentemente de terem ou nào um AVC isquémico agudo, mas com uma fonte cardíaca embolígena (FA, trombo mural ou acinesia extensa), devem iniciar anticumarínico (INR 2,0-3,0), além do AAS. A duração da anticoagulação oral dependerá das circunstâncias (um mínimo de 3 meses nas situações de trombo mural ou de segmentos acinéticos até indefinidamente no caso de FA crónica). Enquanto não tiverem INR terapêuticos, estes pacientes devem estar sob heparina (HNF ou HBPM).
Trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
• No contexto de EAM com TST, estes eventos devem ser tratados com HBPM por um mínimo de 5 dias e até que o cumarínico (administrado concomitantemente) atinja um INR terapêutico (2,0-3,0).
• Pacientes com EAM com TST e ICC, se internados por longos períodos e incapacitados para deambularem, ou considerados de alto risco para tromboembolismo venoso, devem fazer profilaxia com HBPM.
Trombo intraventricular – HNF e.v. ou HPBM nos primeiros dias, seguida por anticoagulação oral por um período mínimo de 3-6 meses.


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dott loiacono emilio alessio medico chirurgo medicina chirurgia estetica benessere dietologia sessuologia ecografie tabagismo smettere di fumare salti la colazione hai un maggior rischi 180x180 - Terapêutica Não Farmacológica (Angina Estável e Enfarto do Miocárdio)

Terapêutica Não Farmacológica (Angina Estável e Enfarto do Miocárdio)

Balão intra-aórtico – em pacientes sob terapêutica médica máxima com isquemia persistente ou descompensação hemodinâmica, a fim de estabilizar o doente e/ou diminuir o risco da angiografia coronária e eventual ICP.
ICP – a sua indicação é similar à da AE: presença de um território miocárdico em risco de média ou grande extensão e anatomia coronária favorável. Em caso de lesões múltiplas, dever-se-á adotar a estratégia de apenas dilatar a lesão considerada responsável pela síndrome isquémica aguda (culprit lesion); outras lesões poderão ser abordadas eletivamente num segundo tempo, se indicado.
Cirurgia de revascularização miocárdica – particularmente indicada em alguns subgrupos:
• Doença significativa do tronco comum – embora em casos selecionados este tipo de lesão possa ser abordado por ICP
• Doença coronária de três vasos com deficiente função ventricular esquerda (fração de ejeção – FE – <0,5) ou em diabéticos. • Doença coronária grave de um, dois ou três vasos com valvulopatia grave concomitante aórtica ou mitral.