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Cólica Biliar

O principal sintoma da litíase da vesícula é a cólica biliar, causada pela obstrução do colo da vesícula por um cálculo. A dor é geralmente episódica, intensa (aumentando até ao máximo e decrescendo entre 4 a 6 horas), localizada no epigastro ou no hipocôndrio direito, despertada frequentemente por uma ingestão copiosa ou surgindo durante a noite.
A dor pode irradiar para o dorso e para a região escapular direita. Geralmente é acompanhada de náuseas e vómitos, sem febre. O exame físico revela habitualmente dor à palpação, exacerbada pela inspiração quando a mão se posiciona no trajecto da vesicula, podendo, quando este aumento é muito intenso, condicionar a suspensão voluntária da inspiração (sinal de Murphy vesicular). Não se encontram nem defesa peritoneal, nem massa perivesicular (plastron). O laboratório pode não revelar alterações significativas das provas de função hepática, da PCR, nem do leucograma, mas estes dois últimos parâmetros podem estar aumentados. A ecografia revela geralmente a litíase, sem alteração da ecoestrutura da parede, nem dos espaços perivesiculares.
O carácter autolimitado e a normalidade dos exames complementares permitem, geralmente, estabelecer com segurança o diagnóstico. Nas primeiras horas, este quadro não difere muito da colecistite aguda, pelo que os doentes devem ficar sob vigilância.
Repouso alimentar, hidratação endovenosa, se necessário, e analgesia são os principais focos da terapêutica. A dor cede aos AINEs (por exemplo, diclofenac 10 mg oral ou 20 mg e v.) e/ou à butilescopolamina (50 mg oral ou 75 mg e.v.).
Os doentes, após terem sofrido uma cólica biliar, devem ser referenciados para cirurgia, pois a probabilidade de repetição deste quadro é elevada e o risco de desenvolver uma colecistite aguda é, nesta fase sintomática da doença, bastante elevado (superior a um em cada cinco doentes).

o exame examinar diagnostico diagnosticar coracao emergencia cardiaco prevencao pulmao enfermeira pulso pesquisa ciencia 1298305163588 1024x768 180x180 - Terapêutica (Litíase das Vias Biliares)

Terapêutica (Litíase das Vias Biliares)

Nos doentes colecistectomizados, a CPRE com EEB (esfincterotomia endoscópica biliar) é a terapêutica indicada na litíase da VBP, excepto nas limitações anatómicas da CPRE.
Nos doentes com LV e suspeita de litíase da VBP o problema é o diagnóstico de litíase da VBP.
Quando o risco de litíase da VBP é elevado, a CPRE é a 1.ª escolha como nos casos de colangite, icterícia colestática, pancreatite aguda biliar, colestase com dilatação das vias biliares na ultra-sonografia abdominal e nos casos de elevado risco cirúrgico.
Quando o risco de litíase da VBP é moderado (ultra-sonografia abdominal e bioquímica hepática), o estudo deverá iniciar-se por colangiografia por ressonância magnética (CRM) ou EUS. Se for confirmada litíase da VBP, tem indicação para CPRE-EEB pré-operatória.
Doentes de baixo risco de litíase da VBP, sem colestase bioquímica sem vias biliares dilatadas (ultra-sonografia) têm indicação apenas para colecistectomia, excepto se o doente teve episódios anteriores suspeitos de litíase da VBP/migração litiásica. Nestes casos deverá ser efectuada colangiografia por ressonância magnética. A taxa de sucesso da CPRE-EEB na litíase da VBP é cerca de 95%. As principais dificuldades técnicas da CPRE são: cálculos grandes (>15 mm); múltiplos, impactados, cálculos a montante de estenose da VBP, litíase intra-hepática, condições anatómicas difíceis como alguns casos de papila intradiverticular, Bilroth II, duodenotomia cirúrgica.
Nos cálculos grandes ou a montante de estenose da VBP utilizam-se durante a CPRE técnicas adjuvantes como a litotrícia intracorporal (mecânica, electro-hidráulica e dye laser) ou a litotrícia extracorporal, tendo sido colocado um dreno nasobiliar previamente durante a CPRE.
No caso de estenose associada é necessário uma dilatação da estenose e em seguida a litotrícia. Após a litotrícia, os fragmentos são removidos mais facilmente. Na nossa experiência a litotrícia mecânica resolve cerca de 97% dos cálculos difíceis.
Nos casos em que não é possível remover os cálculos na sua totalidade ou quando existe um cálculo impactado, deve ser colocado um dreno nasobiliar ou uma prótese biliar temporária, com o objectivo de melhorar as condições clínicas do doente e posteriormente ser efectuada nova tentativa de CPRE para limpar as vias biliares ou ser submetido a cirurgia. As principais complicações precoces da CPRE-EEB são a hemorragia (1 a 3%), pancreatite aguda (1 a 4%), perfuração retroperitoneal (rara, <0,5%), colangite (<1%) e colecistite aguda (rara, <0,5%). A colangite e a colecistite podem surgir quando a drenagem biliar é incompleta e pode ser evitada se for colocada temporariamente uma prótese ou dreno nasobiliar. Outras complicações (raras) são o íleo biliar (cálculos grandes), enfisema subcutâneo, pneumomediastino, abcesso hepático.

tudo sobre medicina 18 180x180 - Tratamento Não Cirúrgico (Litíase da Vesícula)

Tratamento Não Cirúrgico (Litíase da Vesícula)

As formas de tratamento que visam a destruição, farmacológica ou mecânica, dos cálculos da vesícula biliar têm indicações terapêuticas marginais, pois, como não alteram o substrato fisiopatológico da litogénese, não é raro serem seguidas de reaparecimento de cálculos, deixando os doentes desprotegidos face ao risco de complicações da doença litiásica.
Nos doentes de alto risco operatório, ou nos que recusam a colecistectomia, pode estar indicado proceder à litotomia extracorporal ou à dissolução dos cálculos com ácidos biliares.
Os ácidos biliares (por exemplo, ácido ursodesoxicólico) inibem a secreção biliar de colesterol, aumentam a secreção hepática de bílis, inibem a deposição de colesterol em cálculos e aumentam o esvaziamento da vesícula. Os candidatos a esta terapêutica devem apresentar cálculos pequenos (<5 mm), não calcificados, vesícula funcionante e sintomas moderados, ou seja, apenas 10% dos doentes. A dose de ácido ursodesoxicólico utilizada é 10 mg/kg diariamente. Tendo em conta o custo e a eficácia (taxa de dissolução de cerca de 50% aos 2 anos, com probabilidade de recorrência de 50% aos 5 anos), a sua utilização é rara. A litotomia extracorporal consiste na fragmentação de cálculos por ondas de choque. O seu limitado interesse terapêutico relaciona-se com os critérios de inclusão e exclusão dos doentes e o facto de os cálculos fragmentados permanecerem na vesícula biliar, sendo necessária terapêutica conjugada com ácidos biliares. Em doentes seleccionados pode obter-se uma taxa de sucesso de 25% aos 9 meses.

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Naloxona

A naloxona inibe competitivamente todos os opióides agonistas dos receptores revertendo os efeitos colaterais mais comuns, como a depressão respiratória, a sedação, a hipotensão, o espasmo da via biliar e, evidentemente, a própria analgesia.
Na ausência de opióides não tem qualquer actividade farmacológica e, na sua presença, produz sintomas de abstinência em doentes que exibam dependência física.
Só existe uma apresentação em ampolas de 1 ml com 0,4 mg, para administração parentérica, quer por via e.v. ou i.m.

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Diagnóstico Imagiológico (Pancreatite Aguda)

A ultra-sonografia abdominal é mandatória nos doentes com suspeita de pancreatite aguda apesar de, em cerca de 50% dos casos, não se visualizar o pâncreas em toda a sua extensão devido à interposição gasosa. No entanto, tem a vantagem de ser um exame não invasivo, de ter um baixo custo e de poder ser realizada à cabeceira do doente. Os mais importantes achados ecográficos estão relacionados com a presença de litíase na via biliar e também da presença de litíase vesicular. Na pancreatite interstícia vai-se observar uma diminuição da ecogenicidade pancreática e um aumento difuso da glândula devidos à presença de edema. Na pancreatite necrosante, a ecogenicidade é heterogénea devido à presença de áreas focais de hemorragia e de necrose e o processo inflamatório extende-se para além da glândula, podendo existir líquido livre intraperitoneal.
A tomografia computorizada (TC) é um exame de acesso mais difícil e de maior custo, mas tem a vantagem de poder excluir outras situações de dor abdominal, nomeadamente a perfuração de úlcera péptica e a isquemia mesentérica. Pode igualmente ser útil nos casos duvidosos que cursem com amilasemias normais.
A administração e.v. de contraste em bolus durante a realização da TC permite detectar a extensão da necrose pancreática que constituiu um indicador importante da gravidade da pancreatite com implicações no prognóstico e na estratégia do tratamento. Combinando o score das alterações tomográficas com o score da percentagem de necrose pancreática, Balthazar e colaboradores estabeleceram um índice de Gravidade por TC. Doentes com o índice 0-1 não apresentam morbilidade nem mortalidade, enquanto nos que apresentam um índice de 7-10, a mortalidade é de 17% e a morbilidade é de 92%.
A realização da TC vai permitir igualmente a detecção de outras complicações, nomeadamente: colecções líquidas pancreáticas, abcessos pancreáticos, lesões vasculares, lesões do tubo digestivo ou dos órgãos sólidos vizinhos (fígado, baço, rim).

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Etiologia (Pancreatite Aguda)

Apesar da etiologia da pancreatite aguda variar geograficamente, a causa mais frequente é a litíase biliar (cerca de 45% dos casos) seguida do álcool (cerca de 35% dos casos).
Em 10% dos casos, as etiologias são variadas e os restantes 10% são de causa idiopática, se bem que neste grupo parte significativa possa estar associada a lamas biliares.

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Colangite Aguda

É uma complicação frequente da litíase das vias biliares e deve ser tratada como uma urgência médica. Desenvolve-se após o encravamento parcial ou total de um cálculo na VBP que condiciona estase biliar e superinfecção bacteriana. Na maioria dos casos, a colangite é facilmente controlada com terapêutica médica e deve ser complementada com drenagem biliar preferencialmente por CPRE com EEB.
A drenagem cirúrgica ou por CPT deve ser reservada para os casos de impossibilidade da CPRE.
A colangite pode ser grave (sépsis, insuficiência renal, perturbações neuropsíquicas) com abcessos hepáticos e falência multiórgãos, sendo nestes casos a drenagem biliar uma emergência.

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Ultra-sonografia abdominal

É o exame inicial na investigação de possível obstrução biliar e tem uma sensibilidade e especificidade superiores a 95% na detecção de cálculos vesiculares. Na exploração da VBP, a identificação de litíase é variável, sendo em geral os cálculos detectados em cerca de 50% dos casos. Quando existe dilatação da VBP, o valor preditivo positivo aumenta para 75%.

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Clínica (Litíase das Vias Biliares)

A cólica biliar caracteriza-se por dor severa, de início súbito no epigastro e/ou hipocôndrio direito, é geralmente acompanhada de náuseas e vómitos, com duração variável, frequentemente de várias horas.
Quando a cólica cede, o doente fica assintomático, contrariamente ao que sucede na dor pancreática (pancreatite aguda) que persiste por vezes durante vários dias. A clássica tríade de Charcot – dor no quadrante superior direito do abdómen, icterícia e febre ou calafrios- é indicadora de litíase da VBP. No entanto, muitos doentes têm cólica biliar sem icterícia ou febre e outros têm icterícia (com ou sem colangite) sem dor, sendo nestes doentes obrigatório o diagnóstico diferencial com obstrução maligna e síndrome de Mirizzi.

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Doença Associada à Litíase da Via Biliar Principal

A migração de cálculos para a VBP pode originar icterícia obstrutiva, colangite e pancreatite aguda metalitiásica. O tratamento da litíase da VBP é actualmente conseguido por via endoscópica, sendo a coledocolitotomia geralmente precedida de esfincterotomia.
Nestas circunstâncias em que a função esfinteriana distai da VBP foi alterada, permanecendo a vesícula com litíase, o risco de se desenvolver uma colecistite está aumentado (0,1 a 8,6%), devendo os doentes ser operados com brevidade, após a normalização das provas de função hepática, designadamente da coagulação (2-4 dias).
Em relação à pancreatite aguda metalitiásica, tendo sido necessário ou não uma coledocolitotomia endoscópica, os doentes devem ser colecistectomizados, de preferência durante o mesmo internamento, após regressão do quadro inflamatório pancreático.