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APEF 20081011052133 varizes do esofago 180x180 - Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP)

Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP)

– Corpo e fundo, padrão em mosaico ou “pele de cobra” (não específico) e manchas vermelhas (mais grave), mais em doentes com DHC avançada, com varizes esofágicas e que já tenham feito LE/esclerose; 3% dos casos apresentam-se com HDA aguda, 15% com sangramento crónico.
– Octoreótido (ou terlipressina) na HDA aguda; bloqueantes e ferro na hemorragia crónica; em casos graves, se transplante não possível, considerar TIPS ou shunt porto-cava cirúrgico.

comprimidos de pó 1362134071 75 180x180 - Terapêutica Médica (Estenose Valvular Mitral)

Terapêutica Médica (Estenose Valvular Mitral)

Medidas gerais – restringir a atividade física intensa e o desporto de competição na EM moderada/grave.
Profilaxia – da febre reumática e da endocardite bacteriana.
Diuréticos – são úteis se existir evidência de edemas e sintomas de congestão pulmonar.
Bloqueantes e antagonistas do cálcio (verapamil e diltiazem) – podem ser benéficos nos doentes em ritmo sinusal com sintomas que surjam com o esforço ou frequências cardíacas mais rápidas, não estando indicados os digitálicos nestas circunstâncias.
Digitálicos – não modificam a hemodinâmica nos doentes em ritmo sinusal, mas são muito úteis no controlo da frequência ventricular quando existe FA ou quando há evidência de falência ventricular direita.
Arritmias e embolias – controlar/tratar.

diabetes hipertensao 180x180 - Hipertensão (Avaliação Pré-Operatória)

Hipertensão (Avaliação Pré-Operatória)

—> Nunca interromper bloqueantes ou clonidina;
—> A suspensão de IECA ou antagonistas do receptor da angiotensina no dia da cirurgia pode reduzir as flutuações de pressão arterial no peri-operatório.
—> Hipertensão no pós-operatório pode dever-se a dor, hipoxia, agitação/delírio, bexiga não drenada.
—> O tratamento de hipertensão, enquanto não existe via digestiva, pode ser feito provocando balanço hídrico negativo, com terapêutica sublingual, captopril 6/6 horas de preferência, em alternativa nifedipina, ou com o labetalol e.v., 12,5 a 25 mg de 6/6 horas, monitorizando a tensão arterial e a frequência de pulso.


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Doente com Desconforto Torácico Recorrente

Causas mais comuns: pericardite e isquemia.
Nas primeiras 24 horas a pericardite, regra geral, não justifica desconforto torácico significativo.
Causas menos comuns: rutura cardíaca em parede livre e pseudoaneurisma (neste a correção cirúrgica está sempre indicada).
Pericardite:
—> AAS:
• 160-325 mg/dia até 650 mg cada 4 horas, dependendo da dor.
-> Se a pericardite for refratária ao AAS, introduzir colchicina 0,6 mg 12/12 horas.
-» Suspender terapêutica anticoagulante (por exemplo, HNF) em curso, excetuando em casos de absoluta necessidade, o que requererá uma vigilância adicional para deteção de um derrame pericárdico crescente ou sinais de instabilidade hemodinâmica.
Desconforto torácico de tipo isquémico, isquemia recorrente/enfarte:
—>Bloqueantes.
— Nitroglicerina e.v. durante 24 horas e depois por via oral ou transdérmica.
—> Anticoagulação e.v. se ainda não iniciada.
—> Ponderar a implantação de balão intra-aórtico.
(Re)administração de terapêutica trombolítica (com exceção da estreptoquinase) em doentes com ÍST recorrente que não são candidatos a revascularização ou na impossibilidade de acederem a angiografia coronária e ICP num lapso de tempo razoável (<90 minutos do reinício dos sintomas). - Arteriografia coronária em pacientes com desconforto torácico do tipo isquémico que recorre horas ou dias depois da terapêutica inicial e associada a evidência objetiva de isquemia em doentes que são candidatos a revascularização. • ICP se indicada. • Retrombólise (sobretudo se associada a trombo). • Cirurgia de revascularização.

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Intervenção Terapêutica (Avaliação Pré-Operatória)

— Revascularização cirúrgica ou endovascular, apenas indicada em doença significativa do tronco comum, se existe compromisso grave da função ventricular, ou se há estenose aórtica cerrada. Se tiver havido stenting coronário, a cirurgia terá que ser adiada um mínimo de 2 semanas e o risco de trombose intra-stent aumenta muito com a interrupção de antiagregação plaquetar.
— bloqueantes. Em doentes que vão ser submetidos a cirurgia de risco elevado ou intermédio, com factores de risco para ou doença coronária, não havendo contra-indicações, devem receber pelo menos 7 dias de bloqueantes, B1 selectivos, como o bisoprolol ou metoprolol, tendo como alvo uma frequência cardíaca 55 a 65/minuto e uma pressão sistólica superior a 100 mmHg.
— Ainda que controverso, recomenda-se que não se interrompam estatinas no peri-operatório em doentes já medicados e que se prescrevam em dose baixa em doentes com factores de risco elevados ou intermediários, principalmente em cirurgia vascular.
— A interrupção de antiagregantes plaquetares é recomendada antes de cirurgia com maior risco hemorrágico, nomeadamente neurocirurgia, mas está associado a maior risco de EM pós-operatório. Deve ser reiniciada quanto antes no pós-operatório.
— Usar nitratos transdérmicos intra-operatório, como protecção coronária, não mostrou qualquer benefício, podendo ser prejudicial;
— As indicações formais para monitorização hemodinâmica com cateter de artéria pulmonar no peri-operatório praticamente desapareceram. Em doentes instáveis, quando é difícil apreciar o estado da sua volemia, ou nos com mau património venoso, é recomendável a utilização de um cateter central e monitorizar as saturações de O2 com oximetria de pulso. No intra-operatório é recomendado a optimização da volemia, tentando maximizar a perfusão periférica e o DO2, no pós-operatório o volume é gerido em função do status cardiopulmonar e função renal do doente.

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Contra-Indicações (Vacinas Antialérgicas)

Imunodeficiências, doenças malignas, doenças psiquiátricas, terapêutica com bloqueantes, má adesão ao tratamento, asma grave não controlada com a farmacoterapia e doença cardiovascular significativa.

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Farmacologia (Imunoalergologia)

A adrenalina estimula os receptores alfa e adrenérgicos, sendo o seu efeito mais importante, no contexto de anafilaxia, a actuação que se verifica em segundos ao nível do aparelho cardiovascular (aumento da pressão arterial pela acção inotrópica e cronotrópica no miocárdio e pelo efeito de vasoconstrição no leito vascular, particularmente nos vasos de resistência pré-capilar) e no músculo liso (relaxamento). Com a via de administração i.m., conseguem-se os maiores picos de absorção e eficácia (quando comparado com a via subcutânea), com maior segurança (quando comparado com a via e.v.), sendo então a via i.m. a 1.ª escolha para a aplicação do fármaco.
Situação complicada pode constituir a resistência ao tratamento relacionado com o uso concomitante de fármacos bloqueantes. No entanto, o uso concomitante de um fármaco adrenérgico não selectivo (por exemplo, propranolol), pode inclusive aumentar o efeito da adrenalina, pela potenciação do efeito vasoconstritor. Como fármacos que podem aumentar o efeito da adrenalina, citam-se os agentes tricíclicos (por exemplo, amitriptilina) e os inibidores da monoaminoxidade.

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Escolha da Terapêutica Farmacológica (Angina Estável)

A opção terapêutica vai em grande parte ser determinada por fatores individuais, como sejam a eficácia da resposta, as contraindicações, a manifestação de efeitos indesejáveis. Devemos, no entanto, considerar na 1ª escolha os medicamentos que demonstraram influenciar o prognóstico, nomeadamente o AAS, os bloqueantes e, quando indicadas, as estatinas. Se os bloqueantes não puderem ser utilizados, recorremos aos antagonistas do cálcio ou aos nitratos, atualmente a ivabradina pode ser alternativa. Como já se referiu, os nitratos não devem ser usados em monoterapia. Por vezes, para controlar a sintomatologia ou os episódios de isquemia silenciosa, há necessidade de associar medicamentos de dois grupos terapêuticos ou fazer mesmo terapêutica tripla (bloqueantes, nitratos e antagonistas do cálcio).

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Bloqueantes

– Bloqueantes – propranolol (doses diárias de 40-240 mg/dia, divididas em 2 a 3 tomas ou em toma única de libertação lenta), metoprolol (50-200 mg/dia), bisoprolol (5-10 mg/dia). Há menor evidência sobre a eficácia do atenolol e do timolol.
Estão contra-indicados nos indivíduos com asma, insuficiência cardíaca congestiva, bradicardia, perturbações da condução cardíaca e nos diabéticos insulinodependentes (mascararam os sintomas da hipoglicemia). Durante a sua introdução dever-se-ão controlar a tensão arterial e a frequência cardíaca. Os seus principais efeitos adversos são o cansaço, vasoconstrição periférica, broncospasmo, hipotensão, bradicardia, alterações do trânsito intestinal, impotência, insónia e pesadelos.

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Terapêutica Profiláctica

É aconselhada sempre que as crises são frequentes (>2-3/mês) e/ou prolongadas, incapacitantes, não respondem à terapêutica aguda ou são complicadas (enxaqueca hemiplégica). A terapêutica deve iniciar-se com doses baixas que se aumentam progressivamente, até obter resposta, atingir a dose máxima recomendada ou surgirem efeitos adversos e deve ser mantida, de forma contínua, durante 4 a 6 meses. Muitos doentes mantêm o benefício mesmo depois de interromperem a terapêutica.
Os fármacos de lª linha (com maior eficácia, menos efeitos adversos) são os bloqueantes (propranolol e metoprolol), os antiepilépticos (ácido valpróico e topiramato) e os inibidores dos canais de cálcio (flunarizina). Em 2ª linha podem usar-se os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), o bisoprolol ou o naproxeno diário (2×250-500 mg/dia). Há ainda um grupo heterogéneo de fármacos, de 3.a linha, com eficácia apenas provável (eficazes num único ensaio controlado ou resultados contraditórios em vários ensaios), onde se incluem o ácido acetilsalicílico em dose baixa (200-300 mg/dia), a gabapentina (1200-1600 mg/dia), a riboflavina (400 mg/dia), o magnésio (24 mmol/dia), o candesartan (16 mg), o lisinopril (20 mg) e o Coenz Q10.
A escolha da medicação profiláctica depende do perfil do doente, da existência de patologia associada que possa indicar ou contra-indicar o seu uso e dos efeitos adversos.
Uma vez que a maioria dos doentes com enxaqueca são mulheres em idade fértil, é preciso aconselhá-las a efetuarem uma contraceção eficaz enquanto medicadas com fármacos potencialmente teratogéneos.