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Tratamento Não Cirúrgico (Litíase da Vesícula)

As formas de tratamento que visam a destruição, farmacológica ou mecânica, dos cálculos da vesícula biliar têm indicações terapêuticas marginais, pois, como não alteram o substrato fisiopatológico da litogénese, não é raro serem seguidas de reaparecimento de cálculos, deixando os doentes desprotegidos face ao risco de complicações da doença litiásica.
Nos doentes de alto risco operatório, ou nos que recusam a colecistectomia, pode estar indicado proceder à litotomia extracorporal ou à dissolução dos cálculos com ácidos biliares.
Os ácidos biliares (por exemplo, ácido ursodesoxicólico) inibem a secreção biliar de colesterol, aumentam a secreção hepática de bílis, inibem a deposição de colesterol em cálculos e aumentam o esvaziamento da vesícula. Os candidatos a esta terapêutica devem apresentar cálculos pequenos (<5 mm), não calcificados, vesícula funcionante e sintomas moderados, ou seja, apenas 10% dos doentes. A dose de ácido ursodesoxicólico utilizada é 10 mg/kg diariamente. Tendo em conta o custo e a eficácia (taxa de dissolução de cerca de 50% aos 2 anos, com probabilidade de recorrência de 50% aos 5 anos), a sua utilização é rara. A litotomia extracorporal consiste na fragmentação de cálculos por ondas de choque. O seu limitado interesse terapêutico relaciona-se com os critérios de inclusão e exclusão dos doentes e o facto de os cálculos fragmentados permanecerem na vesícula biliar, sendo necessária terapêutica conjugada com ácidos biliares. Em doentes seleccionados pode obter-se uma taxa de sucesso de 25% aos 9 meses.

RM Coledocolitiase 180x180 - Litíase das Vias Biliares

Litíase das Vias Biliares

A maioria dos cálculos origina-se na vesícula biliar, mas cerca de 15% dos doentes com litíase vesicular (LV) têm cálculos na via biliar principal (VBP), devido a migração da vesícula biliar e raramente formados nas vias biliares. A litíase da VBP é a principal causa de sintomas pós-colecistectomia e pode manifestar-se meses ou anos após a cirurgia, sendo em geral de natureza residual.

Struvit Guelleaufbereitung 180x180 - CÁLCULOS DE STRUVITE

CÁLCULOS DE STRUVITE

Os cálculos de struvite, frequentes no passado, vêm diminuindo nos nossos dias. Na sua génese estão as bactérias capazes de fazer o desdobramento da ureia, alterando o pH urinário, originando a deposição dos fosfatos.
O tratamento deve basear-se nos seguintes princípios:
1) Remoção completa do cálculo da árvore urinária.
2) Cura da infeção.
3) Correção de anomalias condicionantes de estase.
4) Identificação e correção de fatores de risco metabólico, quando associados.

Pancreatite 2 180x180 - Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda

Em Portugal, a causa mais comum de PA em homens e mulheres são os cálculos biliares.
O álcool é a segunda causa próxima nos homens, mas pouco frequente no sexo feminino.
O mecanismo é a passagem de um cálculo pela ampola de Vater, antes de ser eliminado para o duodeno ou ficar encravado, desenvolvendo-se a PA, que poderá ser grave ou mesmo fatal. Na suspeita de PA por cálculo encravado na papila de Vater, a CPRE com EEB é uma urgência que dever ser efectuada nas primeiras 24/48 horas (máximo 72 horas) após o início dos sintomas, para extrair o cálculo impactado.

Ultimos avances en medicina 3 180x180 - Colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE)

Colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE)

É considerada a técnica de eleição pré-operatória na suspeita de litíase da VBP, em doentes com LV porque permite, no mesmo exame, o diagnóstico e terapêutica com extracção dos cálculos. A CPRE foi durante muitos anos o melhor método de diagnóstico na suspeita de litíase da VBP. Com o aparecimento da EUS e principalmente da colangiografia por ressonância magnética (não invasivo); a CPRE tem como principal indicação a terapêutica.

ecografia 180x180 - Ultra-sonografia abdominal

Ultra-sonografia abdominal

É o exame inicial na investigação de possível obstrução biliar e tem uma sensibilidade e especificidade superiores a 95% na detecção de cálculos vesiculares. Na exploração da VBP, a identificação de litíase é variável, sendo em geral os cálculos detectados em cerca de 50% dos casos. Quando existe dilatação da VBP, o valor preditivo positivo aumenta para 75%.

revista saude hdl circulacao sanguinea 180x180 - Débito Cardíaco e Transporte de Oxigénio

Débito Cardíaco e Transporte de Oxigénio

Considera-se que um doente está em choque quando existe um desequilíbrio entre o DO2 e o VO a nível mitocondrial com o consequente metabolismo anaeróbico.
O sistema cardiocirculatório tem como função distribuir sangue (O2 e nutrientes) por todo o organismo. O funcionamento dos tecidos e os órgãos de todo o corpo dependem da eficiência desta distribuição. A eficiência da circulação depende do estado do coração, do estado do leito vascular e do estado do conteúdo vascular (sangue).
A PA média depende do DC e das RVS (resistências vasculares sistémicas) (PA média =DCxRVS). O DC é a quantidade de sangue que o coração bombeia por minuto. O DC necessário para a atividade metabólica varia de pessoa para pessoa, devendo ser ajustado à superfície corporal (índice cardíaco=DC/m2). Não existe um DC “normal” mas antes um DC adequado ou não para a situação.
Existem diversos métodos de medição do DC, tanto invasivos como não invasivos, todos com vantagens e limitações. O método mais usado recorre à colocação de um cateter da artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz) que faz a medição do DC por termodiluição.
Contudo, uma vez que os dados derivados destes cálculos hemodinâmicos nunca demonstraram impacto positivo sobre a mortalidade do doente em choque, este dispositivo foi entrando progressivamente em desuso. Existem outros equipamentos que permitem monitorizar diferentes variáveis hemodinâmicas. Todos têm vantagens e desvantagens, pelo que a experiência na sua utilização deve ser o primeiro critério de escolha. Por outro lado, nenhuma variável deve ser utilizada de forma isolada na abordagem dum doente e a sua evolução tem pelo menos tanta importância como o seu valor absoluto.
O conceito de DC está intimamente ligado ao conceito de D02. O D02 não é mais do que o produto do DC pelo conteúdo arterial de oxigénio (Ca02):
D02=Ca02xDC
em que o Ca02 depende da hemoglobina, da sua saturação (oxigenação) arterial (Sa02) e da pressão parcial de oxigénio arterial (Pa02):
Ca02=(Hbxl,36xSa02) + (0,003xPaO2)
Esta fórmula mostra que o Ca02 depende essencialmente do oxigénio ligado à hemoglobina, uma vez que a quantidade dissolvida é praticamente desprezível. Do mesmo modo se compreende que, quando a Pa02 diminui de 100 mmHg para 60 mmHg (isto é 40%), uma vez que a Sa02 só diminui 10% (consequência da forma sigmóide da curva de dissociação da hemoglobina), tal tem pouco impacto sobre o Ca02.
Este aspecto é mais compreensível com os seguintes exemplos em que se observa o efeito sobre o D02 da diminuição do DC, da hemoglobina e Sa02.
D02=Hbxl,36xSa02xDC
D02=15xl,36x97x5=975 ml/minuto
=7,5×1,36x97x5=487 ml/minuto
= 15×1,36x97x2,5=487 ml/minuto
= 15×1,36x90x5=905 ml/minuto
Como já anteriormente referimos, choque resulta do desequilíbrio entre D02 e VO2. Deste modo, para compensar o défice de oxigénio, as células vão aumentar a extração de oxigénio do sangue arterial, com consequente diminuição do mesmo no sangue de retorno venoso. Por este motivo, a saturação do sangue venoso no território central (SVO2) é um bom indicador da adequação do D02 ao VO2.
A Sv02 pode ser medida fazendo uma gasometria de sangue venoso colhido na artéria pulmonar. Contudo, o sangue venoso colhido num cateter venoso central colocado em posição torácica fornece uma boa aproximação.
Sempre que a Sv02 é inferior a 65-70%, significa que existe um D02 inadequado ao V02. Deste modo, dever-se-ão tomar medidas para melhorar o DC e/ou o Ca02. A monitorização da SvO2 é um bom marcador da eficácia das nossas intervenções.

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TC E RM

Mais recentemente quer a TC, recorrendo ao sistema helicoidal, ou a urografia por RM, com contrastes próprios, parecem ser uma boa alternativa para o diagnóstico de obstrução, em doentes com dor lombar aguda, com contra-indicação para UIV; segundo alguns autores, a TC é mais sensível do que a UIV na deteção de cálculos do uréter lombar, mesmo sem contraste. Também a RM permite visualizar o local da obstrução e, na maioria dos casos, a sua etiologia. As desvantagens destes últimos estão, por enquanto, ao nível dos custos e da maior duração do exame no caso da RM.

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Consumo de Fibra

O consumo de fibra, na alimentação diária, parece variar na razão inversa da formação de cálculos. Quer isto dizer que quanto menor for o consumo de fibra na alimentação da população, maior será a prevalência de doença litiásica. Há 300000 anos a ingestão diária de fibra pelo homem andava pelos 150 gramas, hoje recomendamos 25 a 35 g, mas a realidade é bem diferente pois a maioria das pessoas na nossa sociedade atual não ultrapassa os 10 a 15 g por dia.
Para justificar este achado, ligado a grande redução do consumo de fibra, vários mecanismos foram propostos:
– Ligação ou fixação do cálcio no intestino pela fibra.
– Redução do tempo de trânsito no intestino.
– Alteração do “ambiente” intestinal.
– Alteração da resposta hormonal.
– O aumento de fibra na alimentação diminui a ingestão calórica, entre outros.
O produto final da presença de fibra no intestino será a redução da excreção pelo rim de oxalato, cálcio e urato e um aumento do efeito inibidor da cristalização na urina. No entanto, uma revisão sumária dos trabalhos publicados não é suficiente para aclarar as vantagens e se, por outro lado, se encontram benefícios no consumo de frutos, vegetais e cereais ricos em fibra, é importante realçar que alguns destes produtos são ricos em oxalato, tais como os farelos de trigo. Independentemente de qualquer controvérsia que parece existir, admite-se como benéfico o consumo de fibra por variadíssimas razões, incluindo a prevenção da litíase, que hoje se enquadra dentro das doenças ligadas às doenças das sociedades da abundância.