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Vacina contra o HPV

Estão disponíveis duas vacinas do tipo inactivado, constituídas por partículas semelhante a virões (virus-like particles), não infecciosas, produzidas por tecnologia de ADN recombinante, destinadas à prevenção de infecções por HPV: infecções persistentes, lesões intra-epiteliais de baixo grau (CIN1 ou LSIL), lesões precursoras do cancro (CIN2/3 ou HSIL) e, finalmente, cancro do colo do útero. A vacina bivalente inclui antigénios dos subtipos 16 e 18 do HPV, responsáveis por 70 a 75% de casos de cancro do colo do útero. A vacina tetravalente inclui, para além de antigénio destes subtipos, antigénios dos subtipos 6 e 11, responsáveis por cerca de 90% de casos de verrugas genitais/condilomas.
Qualquer dos tipos está recomendado, sendo ambos altamente imunogénicos, e tendo demonstrado protecção, quer através da obtenção de títulos elevados de anticorpos específicos persistindo por mais de 5 anos, quer através da redução significativa da ocorrência de lesões do tipo CIN de grau 2 ou superior, tanto em mulheres sem infecção prévia por estirpes oncogénicas de HPV como em mulheres sem infecção prévia apenas pelos subtipos incluídos na vacina.
São administradas em 3 tomas (0, 2 e 6 meses). Ambas contêm hidróxido de alumínio como adjuvante. A vacina é considerada segura, sendo frequentes as reacções de eritema no local de injecção (deltóide) e raros casos de lipotimia, pelo que se recomenda o decúbito durante 15 minutos após a administração. Foram levantados alertas de segurança relacionados com casos de morte súbita potencialmente relacionados com a vacina tetravalente, embora, na opinião das autoridades reguladoras de saúde da Europa e dos EUA, não tenha sido estabelecida a relação com a administração da vacina.
Não está estabelecida a duração da protecção induzida pela vacina, embora não esteja recomendada a realização de reforços. De notar que a vacina não confere protecção contra lesões causadas por subtipos oncogénicos de HPV para além do 16 e 18, pelo que a sua introdução não deve afectar as recomendações actuais para a prevenção secundária da neoplasia cervical. A vacina não foi avaliada na protecção de doença associada ao HPV no sexo masculino nem em doentes com infecção por VIH.

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Cirurgia em Cancro Avançado

Tem de haver uma clara distinção entre a cirurgia de intenção curativa e paliativa.
É necessário conjugar a co-morbilidade e a mortalidade e as probabilidades de sobrevivência, na discussão com o doente antes de uma decisão final. E muito importante que o doente e os seus familiares estejam bem informados acerca do tipo de cirurgia que se vai praticar, e do que é esperado deste procedimento cirúrgico. A decisão última é sempre do paciente ou de seu legal representante, mas a visão da melhor opção terapêutica é-lhe apresentada após discussão conjunta multidisciplinar.

Radioterapia 180x180 - Radioterapia

Radioterapia

A RT (radioterapia) é uma das modalidades fundamentais no tratamento do cancro, sendo uma especialidade multifacetada. A sua prática decorre das ciências médicas e, mais especificamente, do conhecimento amplo da oncologia. Está claramente associada a outras ciências com amplo desenvolvimento, como são a Física (das radiações) e a (radio)Biologia. Tendo já decorrido mais de 100 anos desde a descoberta da radioactividade, e mais de meio século desde o início da sua aplicação clínica sistematizada, a RT é ainda uma especialidade insuficientemente divulgada em Portugal, e por vezes ignorada, não obstante ser um dos pilares no manuseamento do cancro.
Por definição, RT é o uso controlado de radiações ionizantes para fins terapêuticos, principalmente de neoplasias malignas. As radiações dizem-se ionizantes por levarem à formação de iões nos meios sobre os quais incidem, induzindo modificações mais ou menos importantes nas moléculas nativas.
Apesar de a administração transcutânea – RT externa – ser a que é vulgarmente identificada com esta especialidade, existem outras formas de administrar radiações ionizantes: RT intracavitária e endoluminal (as fontes radioactivas são colocadas em cavidades naturais no organismo (por exemplo, útero, esófago); RT intersticial (as fontes radioactivas são introduzidas de forma cruenta nos tecidos (por exemplo, língua, Iábio, pele); plesioterapia (as fontes radioactivas são simplesmente colocadas sobre as lesões (por exemplo, lesões superficiais da pele ou mucosas).
Mesmo a RT externa sofreu modificações dramáticas desde os raios X de baixas energias (até 400 kVp), passando pela radiação gama do Cobalto-60, até aos raios X de energias entre 4 e 25 MV, produzidos pelos modernos aceleradores lineares. Estes feixes de radiação electromagnética e o uso de feixes de electrões permitem administrar doses terapêuticas em volumes muito precisos.

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Contracepção Hormonal na Mulher com Patologia. Recomendações Baseadas em Evidência Científica Boa e Consistente (Nível A)

– Contracepção oral combinada:
• Sem contra-indicação na doença mamária benigna ou na presença de história familiar de cancro da mama.
• Segura no lúpus ligeiro sem anticorpos antifosfolípidos.
• Não é recomendada a mulheres com tromboembolismo venoso de causa desconhecida ou associado a gravidez ou a uso de estrogénios exógenos, a não ser que estejam anticoaguladas.
• Prescrição com precaução a mulheres com mais de 35 anos e fumadoras.
– Sistema intra-uterino libertador de levonorgestrel:
• Apropriado a mulheres com diabetes sem retinopatia, nefropatia ou outras complicações vasculares.

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Prevenção e Diagnóstico Precoce de Patologia Cervical

O cancro do colo do útero é a 6.a neoplasia mais frequente nas mulheres e a 2.ª principal causa de morte no mundo. O vírus do HPV de alto risco está intimamente ligado ao cancro do colo do útero. Foram identificados mais de 180 estirpes, das quais 15 de alto risco. A infecção é comum, mas a maioria das mulheres consegue eliminar a infecção sem sequelas; contudo, algumas têm persistência da infecção viral (sobretudo com os subtipos de alto risco). O teste de Papanicolau é um teste de rastreio das alterações celulares que estão associadas com o aumento de risco do aparecimento do cancro do colo. A colheita do Papanicolau é um tipo de prevenção secundária (existe rastreio populacional ou oportunista). O rastreio organizado só existe ainda na zona Centro. A colheita de citologia Papanicolau faz-se em lâminas ou meio líquido (Thin Prep) – este último com menos artefactos.

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Diagnóstico (Tripanossomíase Humana Africana)

O diagnóstico das tripanossomíases baseia -se na geografia médica da transmissão da doença, na clínica, na descoberta e identificação dos parasitas, nos exames imunológicos, nas características de LCR (líquido c:efalorraquidiano) e eventualmente em dados anatomopatológicos.
O exame directo com a identificação das tripanossomas é fundamental. Pesquisam-se no sangue, na medula óssea, na zona do cancro de inoculação, nas adenopatias e no LCR.
A detecção de anticorpos f-serve sobretudo para fins epidemiológicos sendo o CATT (Card aglutination test) o mais utilizado.
A punção lombar para obttenção de LCR é imprescindível, não só para identificar a fase da doença, como também para orientar a terapêutica, para além da identificação de tripanossomas, o aumento da pressão, o número de células, o número de linfócitos, a identificação das células de Mott e a dosagem das proteínas.

radioterapia prostata 180x180 - Radioterapia (RT) em Cancro Avançado

Radioterapia (RT) em Cancro Avançado

Garantindo a maior inocuidade possível, planeado no contexto do status da doença global e seu performance status, deve o doente ter consciência de que o efeito paliativo da radiação pode levar alguns dia a ser alcançado.
As indicações da RT paliativa são:
– Metastização óssea, fracturas patológicas.
– Síndrome de compressão medular (é essencial a precocidade de actuação antes do desenvolvimento da paralisia instalada; a sobrevivência vai desde cerca de 7 meses em doentes ambulatórios a cerca de 6 semanas em doentes com grave compromisso neurológico).
– Metástases cerebrais caracterizadas por TC ou RM cranioencefálica (requerem sempre corticosteróides em simultâneo, como dexametasona 20 mg/dia).
– Carcinomatose leptomeníngea.
– Cancro do pulmão inoperável (NSCLC) com invasão mediastínica.
– Síndrome da veia cava superior.
– Neoplasia do esófago.
– Massa pélvica sangrante.

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Suporte da Doença e Família

A prioridade relativa destes objectivos assenta numa continuidade, e muda no decurso da doença em progressão. Os doentes devem ser protegidos do encarniçamento terapêutico, que lhes reduz a sua qualidade de vida, sendo necessário um domínio rigoroso do controlo sintomático e psicológico dos doentes e famílias. Isto significa que se devem criar condições para que a família seja integrada na prestação destes cuidados de modo a reduzir a ansiedade diante do desconhecido.
Garantida a abordagem oncológica de cancro avançado, a comunicação com os doentes e suas famílias (protocolo de Buckman), a abordagem das complicações do cancro avançado, a avaliação e tratamento dos sintomas físicos do cancro e do seu tratamento oncológico, a avaliação e controlo dos sintomas psicológicos e existenciais do cancro, constituem um dos marcos da actividade do paliativista, integrando sempre a multidisciplinaridade da intervenção. Os mínimos requisitos que terá em atenção serão: avaliação periódica dos sintomas envolvidos durante o tratamento activo do cancro (escalas), abordagem apropriada com pronta intervenção em sintomas resistentes ou intratáveis, abordagem e pronta derivação para uma unidade de cuidados paliativos.
A informação e a comunicação constituem uma arma terapêutica em si mesmas. O apoio à família passa por uma informação detalhada sobre os aspectos causais, os objectivos e estratégias terapêuticas mencionadas.
Informar sobre os aspectos farmacológicos, medidas gerais, dieta, repouso, exercício físico ou mobilização oferece à família um apoio de grande utilidade.

oncologia 180x180 - Indicações da RT

Indicações da RT

Cerca de metade dos novos casos de cancro são sujeitos a RT, sendo ainda irradiados cerca de 500 casos de recidiva por ano, prevendo-se anualmente cerca de 2500 doentes para tratamento com RT, por cada milhão de habitantes. A RT pode ser prescrita como único tratamento em muitas circunstâncias, por ser a melhor opção ou por constituir uma alternativa válida à cirurgia ou quimioterapia. Os resultados da RT dependem da localização e do estádio inicial. Por regra, nos estádios precoces de patologias cuja expressão é essencialmente local, os resultados são excelentes, com alterações mínimas a nível cosmético e funcional, nomeadamente no cancro da cavidade oral, laringe, mama, próstata e canal anal.
As neoplasias da cavidade oral, pele ou lábio, em estádios precoces, têm respostas idênticas à RT e à cirurgia, com a vantagem de a primeira não provocar mutilação ou deformidade local significativa. Noutros casos, por deficientes condições operatórias ou recusa do doente, a RT pode constituir uma alternativa válida, com ou sem quimioterapia associada. A RT tem indicação formal nos tumores localmente avançados da mama, pulmão, recto, útero ou de cabeça e pescoço, associada a cirurgia e/ou a quimioterapia.
No tratamento das formas localizadas da doença de Hodgkin e de algumas apresentações de linfomas não Hodgkin, os resultados são sobreponíveis aos obtidos com terapêutica citostática.
A combinação da RT com a cirurgia pode ocorrer em pré-operatório, para viabilizar uma cirurgia inicialmente impossível, reduzir a probabilidade de contaminação do leito operatório ou para permitir uma cirurgia menos mutilante; pós-operatório, no caso de ressecção incompleta ou quando o risco de recidiva local é elevado; intra-operatório, principalmente em tumores abdominais, onde a administração transcutânea de doses eficazes é muito difícil. A combinação com a quimioterapia tem permitido alguns resultados encorajadores associando o seu efeito sistémico à eficácia local da RT, sendo utilizada sobretudo em tumores do aparelho digestivo e da esfera ORL. Mais recentemente a sua aplicação nas neoplasias do pulmão tem demonstrado resultados bastante positivos.

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Cirurgia

Constitui a forma mais antiga e ainda a mais eficaz de tratar o cancro (não hematológico), especialmente com intenção curativa. A cirurgia é também, para além de tratamento, um método auxiliar de diagnóstico ou de suporte do doente e um método de reabilitação/reconstrução.
A sua indicação na terapêutica pressupõe habitualmente que a neoplasia se encontra limitada, ou seja, sem metástases à distância. Deverá ter em conta a condição geral do doente (risco cirúrgico), a probabilidade de se conseguir uma ressecção completa sem compromisso excessivo de órgãos vizinhos, a natureza da própria neoplasia (por exemplo, no carcinoma de pequenas células do pulmão a taxa de recidiva é tão alta, mesmo em estádios limitados, que a sua ressecção por sistema não está indicada) e a mutilação morfológica ou funcional que provoca.
A cirurgia oncológica tem regras estritas e a experiência do cirurgião é determinante do sucesso do tratamento; a abordagem do tumor com margens de segurança é essencial, implicando por vezes o exame extemporâneo para determinar se as margens estão livres de tumor. Além da ressecção do tumor, é habitual a linfadenectomia regional – por exemplo, da axila no carcinoma da mama – quer para estabelecimento de factores de prognóstico e definição de tratamento, quer como técnica de tratamento complementar do tumor primitivo. Nalgumas situações, a extensão da ressecção ganglionar adjacente ao tumor é por si um factor determinante do prognóstico (por exemplo, em cirurgia do cólon). Nos últimos anos, para alguns tipos de tumor (mama, melanoma) tem sido desenvolvida a técnica do gânglio sentinela – marcação por métodos isotópicos e outros do primeiro gânglio envolvido na via de drenagem linfática do tumor primitivo, local inicial de envolvimento pelo tumor no caso de disseminação linfática; se o gânglio sentinela é negativo pode assim ser evitada uma dissecção de uma região ganglionar e evitadas as suas sequelas.
É comum classificar o tipo de ressecção cirúrgica em RO (sem doença residual microscópica ou macroscópica), RI (sem doença residual macroscópica mas não confirmada por exame anatomopatológico – normalmente correspondendo a ausência de margens de ressecção livres de tumor) ou R2 (doença residual macroscópica).
A cirurgia pode, no entanto, também estar indicada no tratamento de doença metastática.
Em algumas situações pode estar indicada com intenção paliativa ou mesmo curativa.
As indicações dependem do tipo de neoplasia, da extensão da doença metastática e do estado do próprio doente. São exemplo de eventuais indicações cirúrgicas as metástases hepáticas, pulmonares, cerebrais, ósseas ou cutâneas. No tumor do ovário, por exemplo, a cirurgia pode ser só de redução do volume tumoral, mas está claramente definido que o volume tumoral restante é determinante da resposta à quimioterapia e do prognóstico global da doença.
A cirurgia pode também estar indicada com intenção paliativa em situações como, por exemplo, a neoplasia do pâncreas não ressecável, em que pode ser necessária uma derivação biliodigestiva, ou a neoplasia colorrectal com risco de oclusão ou hemorragia mantida.
Ao longo das últimas décadas, a tendência geral de tratamento da doença oncológica tem sido de integração das várias modalidades – cirurgia, quimioterapia, radioterapia, em sequência variável de caso para caso – e de redução da agressão cirúrgica – quer por recurso a cirurgia menos mutilante (por exemplo, tumorectomia em vez de mastectomia), quer pelo recurso a técnicas menos invasivas (cirurgia laparoscópica).