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maxresdefault 16 180x180 - Tratamento (Fístulas Perianais)

Tratamento (Fístulas Perianais)

Não existe tratamento médico eficaz. O tratamento cirúrgico é habitualmente necessário nas fístulas ano-rectais sintomáticas. Os doentes com Crohn são a excepção, pois devem ser tratados, sempre que possível, com terapêutica médica. O tratamento cirúrgico ou a colocação de sedanhos largos de drenagem devem ser reservados para os casos refractários.
O objectivo do tratamento cirúrgico é a erradicação da fístula, conseguindo preservar a continência fecal. A abordagem cirúrgica depende do tipo de fístula. Assim, a cirurgia deve iniciar-se com a canulação cuidadosa da fístula para determinar a sua anatomia: a localização do orifício externo e interno, o trajecto e a quantidade de músculo que incorpora.
Para a canulação, deve-se utilizar um estilete flexível, moldá-lo ao trajecto, localizando com o dedo o orifício interno. A regra de Goodsall poderá ajudar: 1) a um orifício externo no quadrante anterior, corresponde um trajecto directo e um orifício interno na cripta anterior correspondente; 2) a um orifício externo no quadrante posterior, corresponde um trajecto curvo (habitualmente transesfincteriano) e um orifício interno localizado na cripta da comissura posterior. Embora a regra de Goodsall nos ajude na maioria das vezes, nem sempre é válida. Por vezes os orifícios localizados no quadrante anterior associam-se a trajectos longos, curvos, que terminam na comissura posterior.
No caso das fístulas interesfincterianas e nas transesfincterianas baixas, pode-se realizar de imediato a fistulotomia, ou seja, a abertura de todo o trajecto para a pele, sendo baixo o risco de incontinência ou deformação importante da anatomia do canal anal. As fístulas transesfincterianas altas, ou as fístulas anteriores nas mulheres, devem ser tratadas de maneira mais conservadora. Nestes doentes, aplica-se um sedanho cortante (por exemplo um fio de seda ou nylon) após se isolar o músculo. A divisão lenta do músculo, com a cicatrização simultânea, previne a disrupção do esfíncter.
O tratamento das fístulas altas com sedanhos associa-se a menor taxa de recidiva, mas pode complicar-se de incontinência minor. Por exemplo, numa série de doentes com fístulas anais altas, não se observou recorrência em 13 doentes tratados com sedanhos cortantes. Contudo, sete doentes (54%) desenvolveram incontinência minor.
Outra técnica usada nas fístulas transesfincterianas altas e nas supra-esfincterianas é a fistulectomia parcial associada a um retalho de avanço endo-anal. Nestes casos a fistulotomia associa-se a um risco elevado de incontinência.
As fístulas extra-esfincterianas cujo orifício interno se encontra baixo no recto podem por vezes ser tratadas por retalho de avanço. As fístulas que derivam de segmentos mais altos do cólon ou do intestino delgado devem ser tratadas por laparotomia para ressecção do segmento do intestino envolvido e curetagem do trajecto.
A injecção das colas de fibrina é um tratamento relativamente novo que se pode utilizar nas fístulas altas ou complicadas. Ns relatos iniciais descreviam-se taxas de cura até 60%, mas a recorrência era comum. Num estudo que incluiu 42 doentes com fístulas transesfincterianas profundas, a cicatrização duradoura ocorreu apenas em 31%. Apesar disso, os autores concluem que a cola de fibrina é uma alternativa válida dada a baixa morbilidade e simplicidade. As colas de fibrina também se usaram com sucesso nos doentes com fístulas anais associadas à doença de Crohn. Outros produtos adesivos têm vindo a ser desenvolvidos.

Arterial kateter 180x180 - Métodos Directos (Invasivos)

Métodos Directos (Invasivos)

A medição invasiva da PA implica sempre a canulação de uma artéria e a conexão da mesma a um sistema de leitura de pressão. Para medir uma pressão invasiva é necessário um transdutor, um amplificador e um monitor/gravador.
O cateter arterial fica conectado a um prolongamento, habitualmente com uma torneira de três vias para colheitas de sangue, que termina no transdutor, o qual está por sua vez ligado a um monitor. Do transdutor parte outro prolongamento até um saco de soro pressurizado. Nesta ligação existe uma válvula (que deixa passar soro a 3 ml/hora), uma torneira de três vias, que permite calibrar o sistema com a pressão atmosférica, e um sistema de abertura da válvula para se poder fazer um flush do sistema e dos prolongamentos com o soro pressurizado.
A PA varia continuamente com a sua pulsatibilidade característica. Estas variações da PA são transmitidas através do cateter arterial a uma coluna de água. Uma vez que a água é um fluido não compressível, as variações de pressão dentro da artéria são transmitidas por esta coluna de água, a qual termina no transdutor.
O transdutor “sente” as oscilações da PA numa membrana, o diafragma, o qual está em contacto com a coluna de água, contínua até ao lúmen arterial. Esse diafragma está ligado a um sistema elétrico, denominado ponte de Wheatstone, o qual tem a capacidade de transformar variações de pressão em sinais eléctricos (por regra 10 mmHg de pressão geram 50 U.V). Posteriormente, o sinal eléctrico é amplificado com o mínimo de distorção possível, é filtrado para retirar o “ruído” e é apresentado num osciloscópio, num monitor ou num registo em papel.
Estes sistemas de monitorização, através de coluna líquida, têm alguns problemas físicos que importa especificar: a frequência de resposta do sistema, a frequência natural relativa e o amortecimento (dumping).
A frequência de resposta do sistema é uma das características importantes na capacidade de medir sinais pulsáteis com diferentes comprimentos de onda. Se a frequência de resposta do sistema for inferior à do sinal biológico, a pressão medida vai ser inferior à real, porque o sistema não reproduzirá frequências elevadas.
Por seu lado, a frequência natural relativa é a frequência com a qual as oscilações atingem a amplitude máxima, isto é, a frequência em que o sistema entra em ressonância.
Essa depende das características do cateter e dos prolongamentos (os quais devem ter menos de 1 metro). O sistema “vibra” ou entra em ressonância, se a frequência do sinal se aproxima da frequência natural do sistema; neste caso a pressão sistólica é mais elevada, a diastólica mais baixa e há grandes oscilações da curva de PA, mas a pressão média mantém-se perto da real.
O amortecimento ou damping do sistema traduz a perda de sinal durante a transmissão. Para conseguir uma boa transmissão das ondas de pressão, os prolongamentos devem ser rígidos, de forma a não distenderem (como acontece aos sistemas de infusão de soros) e estar todos preenchidos com água. Se houver bolhas de ar ou coágulos, mesmo que pequenos, estes vão amortecer a transmissão da pressão. Cada sistema tem o seu coeficiente de damping, o qual descreve a rapidez com que um sistema oscilatório volta à posição de repouso.
A aplicação duma infusão rápida de soro pressurizado (flush) através da linha arterial permite avaliar a performance do sistema de leitura. Esse início e suspensão brusca duma pressão põem todo o sistema em vibração, e estas vibrações podem ser medidas de forma a determinar a frequência de ressonância do sistema.
No primeiro caso, a frequência é de 25 Hz e a leitura do sinal é boa. No segundo caso, a frequência de ressonância é menor e o sistema é pouco amortecido (underdamped), o que resulta numa amplificação da PA sistólica e diminuição da diastólica. No terceiro caso, o sistema está sobreamortecido (overdamped), o que resulta numa curva de PA com pouca amplitude. Nestas duas situações, se não se conseguir a desobstrução do sistema, deve ser ponderada a substituição da linha arterial.
Um bom sistema de leitura deve apresentar uma frequência natural relativa elevada e um coeficiente de damping óptimo.