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Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte nos doentes em diálise. Mas nestes doentes, a par dos fatores de risco tradicionais, como o tabagismo e a diabetes, verificamos a importância de fatores de risco não tradicionais com a hiperfosforemia, o hiperparatiroidismo, a anemia, a inflamação…, e, pelo contrário, assistimos à epidemiologia inversa, pela qual fatores de risco como a hipertensão, a hipercolesterolemia ou a obesidade parecem não interferir de forma clara na morbilidade ou mortalidade.
Enquanto se aguardam recomendações baseadas em evidência robusta, procuramos obter um bom controlo da tensão arterial nestes doentes. A hipertensão associada à DRC é predominante volume-dependente, daí que, após o início de diálise, e desde que se consiga um controlo adequado do peso (ou seja, da volemia), um número substancial de s mantêm-se normotensos. Uma percentagem substancial de doentes, sobretudo doentes com hipertensão essencial preexistente, continua a necessitar de medicamentos hipotensores.
Usamos os mesmos medicamentos hipotensores, as mesmas regras e objetivos do tratamento da tensão arterial na população em geral.
Em diálise, não usamos diuréticos como hipotensores. O melhor tratamento da HTA num doente em diálise é baixar o peso seco e uma dose adequada de diálise.

Doencas cardiacas cardiovasculares sintomas sinais coracao prevenir causas diagnostico tratamento coronarias causas congenita cardiacas tipos ait acidente isquemico transitorio medicamentos remedios 1 180x180 - Analgésicos Opióides II

Analgésicos Opióides II

— Depressão respiratória – a depressão respiratória é um efeito que acompanha, de maneira constante e directamente relacionada com a dose, a acção analgésica e constitui o principal factor limitante para a administração livre de opióides à pessoa consciente. São quase sempre infundados os riscos de aparecimento de depressão respiratória e da adição (dependência psicológica), se forem prescritos por clínicos experientes e com regras, nomeadamente a titulação da dose. A própria dor e o estímulo cirúrgico actuam como um antagonista fisiológico dos efeitos depressores causados pelos opióides no SNC.
– Náuseas e vómitos – a náusea é o mais comum efeito secundário dos opióides, não apenas por haver uma estimulação directa do centro do vómito, mas também por aumento da sensibilidade vestibular.
– Alterações cardiovasculares – hipotensão e bradicardia são as mais comuns, devidas principalmente à libertação de histamina e à acção vagai directa, embora a vasodilatação arterial e a sequestração esplâncnica sanguínea também estejam implicadas.
– Alterações do tracto gastrintestinal – a acção dos opióides sobre o vago e sobre os receptores existentes no plexo mesentérico, bem como nas terminações nervosas colinérgicas, produz um atraso no esvaziamento gástrico e no trânsito intestinal, provocando obstipação numa maioria dos doentes, mesmo naqueles que apresentam função intestinal normal.
– Alterações do sistema geniturinário – a retenção urinária é uma ocorrência sempre possível após a administração de opióides, por inibição do reflexo de esvaziamento urinário, do aumento do tónus do esfíncter externo e do aumento do volume urinário da bexiga.
– Tolerância, dependência física e dependência psicológica – os opióides desenvolvem tolerância a quase todos os seus efeitos, com relativa rapidez, que varia com o tipo de efeito, com a potência do opióide e com a dose administrada. A tolerância não é exclusiva dos opióides e não significa que o fármaco tenha perdido a sua eficácia, mas sim que seja necessário um incremento na dose para a obtenção do mesmo efeito.
A ingestão crónica de um opióide pode levar a três tipos de consequências, que reflectem as diferentes relações que se podem estabelecer entre o fármaco e o doente: a tolerância, a dependência física e a dependência psicológica ou adição.
Diz-se que há tolerância, quando o uso frequente ou prolongado de um fármaco produz habituação do organismo, que passa a não responder da mesma maneira, tornando-se indispensável uma dose maior para a obtenção do efeito original.
Dependência física é um estado avançado de tolerância que traduz uma adaptação tal do organismo à presença do fármaco que a sua retirada ou a sua antagonização provoca uma síndrome de abstinência, obrigando o organismo a reajustar-se. O aparecimento desta síndrome de abstinência com a retirada do fármaco poderá ser a única evidência clínica de que uma tolerância passou a dependência física.
A dependência psicológica ou adição traduz uma necessidade compulsiva de obter e ingerir o fármaco ou droga, por efeitos psíquicos produzidos pelo seu consumo e não por razões de ordem clínica como, por exemplo, a existência de dor. Esta situação acaba por configurar um comportamento de abuso farmacológico.

Equipe-Cirurgia-Geral

Cirurgia na Insuficiência Renal

A doença renal crónica é um factor de risco importante no peri-operatório para complicações cardiovasculares e para lesão renal aguda.
No doente com doença renal crónica que não faz diálise, é particularmente importante a manutenção da volemia e da pressão arterial, prevenindo a redução da perfusão renal, evitando os nefrotóxicos, principalmente, neste contexto, os anti-inflamatórios e os aminoglicósidos. A prevenção de acidose e hipercaliemia não é em geral problemática.
No doente em terapêutica dialítica, deve ser feita uma gestão muito cerimoniosa do volume a administrar, que deverá ser apenas o indispensável para assegurar a estabilidade hemodinâmica, deve ser poupado o membro do acesso vascular, impedindo punções, garrotagem e posicionamento incorrecto, deve ser planeado em conjunto com o nefrologista a data da primeira diálise pós-operatória, a anticoagulação nesse tratamento e a gestão de volume infundido.
Em todos os doentes insuficientes renais, prestar particular atenção ao controlo da coagulação, usando se necessário 10U de crioprecipitado e.v. em 30 minutos, e/ou desmopressina (DDAVP) 0,3 mcg/kg e.v. ou sublingual nos casos de maior risco hemorrágico.

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Prognóstico (Doença de Cushing)

Apesar da melhoria no prognóstico nestes últimos anos, os doentes com doença de Cushing (principalmente macroadenomas) têm uma esperança de vida menor que a população geral, sendo que a morte é causada por doenças cardiovasculares.

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Diagnóstico (Policitemia Vera)

A idade média no diagnóstico é de 60 anos. Aos critérios diagnósticos clássicos (determinação da massa eritrocitária por métodos isotópicos, esplenomegalia, saturação de O2, etc.) juntou-se desde 2005 a pesquisa de mutação V617F no gene JAK2 (executável no sangue periférico); esta alteração genética é encontrada em 80 a 90% dos casos de policitemia vera. Em 2007 a OMS propôs novos critérios de diagnóstico.
O risco da doença é essencialmente o risco trombótico e cardiovascular, sendo proposta uma estratificação por risco de acordo com idade superior a 60 anos, história trombótica prévia, factores cardiovasculares (tabaco, hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia).

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Contra-Indicações Absolutas dos Contraceptivos Orais

– Puérperas a amamentar e cujo parto ocorreu há menos de 6 semanas.
– Mulheres com 35 anos ou mais e fumadoras de >15 cigarros/dia.
– Combinação de múltiplos factores de risco para eventos cardiovasculares.
– HTA com valores acima de 160/100 mmHg ou associada a doença vascular.
– Episódio anterior ou agudo de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar.
– Cirurgia, apenas quando implique imobilização prolongada (antes da laqueação tubária não há necessidade de interrupção dos contraceptivos orais).
– Trombofilias hereditárias: factor V de Leiden, défice de proteína S ou C, défice de antitrombina III, mutação da protrombina 20210A.
– História de doença cardíaca isquémica ou AVC.
– Doença valvular cardíaca complicada: hipertensão pulmonar, risco de fibrilação auricular, história de endocardite bacteriana (doença valvular cardíaca não complicada não contra-indica contraceptivos orais).
– História de enxaqueca com aura associada em qualquer idade ou sem aura a partir dos 35 anos de idade.
– Neoplasia da mama há menos de 5 anos.
– Diabetes associada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra doença vascular ou diabetes com mais de 20 anos de duração.
– Hepatite virai em fase aguda.
– Cirrose hepática descompensada, carcinoma hepatocelular e adenomas hepáticos.

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Gliclazida (Diamicron)

Possui selectividade para os canais de potássio ATPase das células B e assim evita interacção com canais cardiovasculares.
Segundo alguns autores, a glicazida possui efeitos benéficos no metabolismo das plaquetas (efeito antiagregante plaquetário), no metabolismo do endotélio e da hemostase.

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Tratamento das Patologias Concomitantes

Atualmente a atividade da doença lúpica deixou de ser a principal causa de morte destes doentes, passando para primeiro plano as complicações infeciosas e as doenças cardiovasculares.
As infeções são hoje a primeira causa de morte no LES. A vacinação pode prevenir algumas infeções virais e bacterianas (a vacina da gripe e a vacina pneumocócica estão estudadas e são seguras no LES). Para além dos agentes comuns, surgem infeções causadas por agentes menos vulgares, especialmente nos doentes submetidos a terapêuticas imunossupressoras. Para que o tratamento correto se inicie o mais precocemente possível, é necessário um elevado nível de suspeição, particularmente para agentes oportunistas.
0s doentes tratados com corticóides há um risco aumentado de osteoporose, devendo-se assegurar um aporte de cálcio e vitamina D adequados, exercício físico regular e, quando justificado, recorrer a terapêutica farmacológica.
Devem ser controlados adequadamente os fatores de risco cardiovascular, nomeadamente a HTA, a dislipidemia, a hiperglicemia e a obesidade.

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Osteoartrose

A osteoartrose (OA), também designada por doença articular degenerativa, é a mais prevalente doenças reumáticas, afetando cerca de 10% da população de idade superior a 60 anos. Alguns inquéritos europeus mostraram ser o principal motivo de recurso às consultas dos médicos de família e que ocupa o segundo lugar como causa de invalidez, após as doenças cardiovasculares. A OA tem, assim, uma repercussão socioeconómica muito importante, representando 0,8% das despesas de saúde em França e cerca de 1% do PIB nos EUA.
A OMS e a American Academy of Orthopaedic Surgeons propuseram uma definição de OA abrangendo múltiplos aspetos da doença: “A artrose é resultante de fenómenos mecânicos e biológicos que destabilizam o equilíbrio entre a síntese e a degradação da cartilagem e do osso subcondral. Este desequilíbrio pode ser iniciado por múltiplos fatores: genéticos, de desenvolvimento, metabólicos e traumáticos. A artrose afeta todos os tecidos da articulação sinovial e manifesta-se por modificações morfológicas, bioquímicas, moleculares e biomecânicas das células e da matriz cartilagínea conduzindo à fissuração, ulceração e perda da cartilagem articular, esclerose do osso subcondral com produção de osteófitos e quistos subcondrais. Quando se torna sintomática, a artrose causa dor e rigidez articular, com eventual tumefacção e graus variáveis de inflamação local.”
Os mecanismos íntimos do processo artrósico continuam ainda a ser pouco conhecidos.
O condrócito e/ou o osso subcondral têm vindo a ser apontados como tendo um papel central em todo o processo artrósico. Independentemente disto, o facto de em diversos estudos se ter documentado que numa fase inicial da artrose existe um aumento da síntese de DNA, de colagénio e de proteoglicanos por parte dos condrócitos, traduz indiretamente uma tentativa de reparação por parte da cartilagem. A introdução, nesta fase, de fármacos com potencial para interferir no processo artrósico, poderia eventualmente evitar a sua progressão.
Em termos clínicos poderemos dizer que a OA pode afetar todas as articulações, embora com preferência para as interfalângicas distais (nódulos de Haberdeen), interfalângicas proximais (nódulos de Bouchard), a trapézio-metacárpica (rizartrose), as interapofisárias posteriores, as coxofemorais, joelhos e 1ª metatarsofalângica (hallux rigidus). Para o seu diagnóstico, a história clínica e o exame objetivo, a radiologia convencional e uma avaliação laboratorial sumária revelam-se, na generalidade das situações, suficientes.