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Logística Da RCR

1) Assegurar em primeiro lugar que o doente não responde a estímulos, não tem pulso carotídeo ou tons cardíacos.
2) Pedir auxílio imediato, se possível um segundo médico e uma enfermeira, ou até a equipa de RCR, se existir uma instituída.
3) Posicionar o doente em decúbito dorsal com o plano do leito na horizontal, se o leito é duro, a tábua dorsal pode ser dispensável, pois acarreta sempre uma interrupção e uma perda de tempo precioso de massagem cardíaca. Se o doente não estava na cama, deitá-lo no chão para iniciar RCR.
4) Fazer chegar o carro de urgência, ligar logo que possível o doente a um monitor cardíaco (eléctrodos colocados fora da face anterior do tórax) ou a um electrocardiógrafo só com as derivações dos membros e iniciar uma tira de ritmo contínua.
É essencial ter o diagnóstico do tipo de paragem, em FV ou em assistolia (bradicardia progressiva até ao desaparecimento de complexos no traçado).
Não interromper constantemente a RCR só para ver se o doente já tem traçado electrocardiográfico autónomo, ou para entubação traqueal ou cateterismo central por pessoal com pouca experiência.

511 180x180 - Disritmias Auriculares

Disritmias Auriculares

As disritmias auriculares mais frequentes são as extrassístoles, isoladas, em pares ou salvas curtas. Normalmente estão associadas a situações clínicas diversas como infeções, stress, isquemia, hipoxia ou estímulos externos (álcool, tabaco, café). Não necessitam de terapêutica específica para além da eliminação dos fatores precipitantes. Raramente, podem ser sintomáticas ou desencadear salvas de taquicardia mantida ou não, recorrendo-se então ao uso de bloqueantes ou de bloqueadores dos canais de cálcio.
Fllutter auricular – é menos comum do que a fibrilhação auricular, podendo ser paroxístico ou persistente. Na sua forma típica, o mecanismo da arritmia envolve macro-reentrada confinada à aurícula direita. A disritmia responde à massagem do seio carotídeo com lentificação da condução AV, o que permite uma melhor caracterização e confirmação diagnostica.
O tratamento agudo para o flutter auricular, especialmente se mal tolerado, é a 50 J. Em alternativa pode-se tentar o pacing auricular rápido, com sucesso variável consoante o tipo de flutter presente. A tentativa de cardioversão química apresenta uma eficácia reduzida, com excepção do ibutilide. Se a disritmia estiver presente há mais de 48 horas, a cardioversão requer hipocoagulação antes e após o procedimento, à semelhança do que sucede na fibrilhação auricular.
Outras drogas são usadas essencialmente para o controlo da frequência ventricular e incluem os bloqueantes, o verapamil (5-10 mg e.v.), o diltiazem e a digoxina.
Para prevenção das recorrências e podem ser empregues fármacos como a propafenona, flecainida, amiodarona ou sotalol. No caso de ser utilizada a flecainida ou propafenona, é particularmente importante associar um fármaco bloqueante do nódulo AV, pelo risco de lentificação do flutter por aquelas drogas com condução mais rápida para os ventrículos. Deve também ser excluída previamente a presença de doença coronária ou cardiopatia estrutural significativa, pois nestes casos os fármacos da classe IC aumentam a mortalidade, sendo mais segura a utilização de sotalol ou amiodarona.
A ablação do flutter típico com energia de radiofrequência é um procedimento relativamente simples e com uma elevada taxa de sucesso, estando indicada como terapêutica de 1ª linha ou em alternativa aos fármacos ou quando estes não são eficazes na prevenção de novos episódios.
-> Fibrilhação auricular – constitui a disritmia cardíaca mantida mais comum (1% dos indivíduos acima dos 60 anos e 5% acima dos 70), aumentando com a idade e a presença de doença cardíaca estrutural. Associa-se a risco embólico significativo, que aumenta em função da presença de fatores de risco bem identificados (idade superior vai 3nOS diabetes mellitus, HTA, AIT/AVC prévios, doença coronária, doença valvular, insuficiência cardíaca, hipertiroidismo, miocardiopatia hipertrófica) e que é determinante para a sua morbilidade e mortalidade.
O tratamento passa pelo controlo da frequência ventricular, tentar o retorno ao ritmo sinusal, prevenir as recorrências e fazer a prevenção dos potenciais episódios tromboembólicos.
A fibrilação auricular pode ser classificada em paroxística, persistente ou permanente.
Designa-se fibrilhação auricular paroxística quando termina espontaneamente.
A fibrilação auricular persistente requer terapêutica para terminar e na fibrilação auricular permanente não é possível restaurar o ritmo sinusal ou é deliberadamente tomada a decisão de não o fazer.
O risco tromboembólico está sempre presente estando indicada a hipocoagulação oral em doentes com risco elevado ou quando exista mais do que um fator de risco moderado. Nos outros doentes está indicada a antiagregação plaquetária. Em doentes com menos de 60 anos, sem fatores de risco e sem cardiopatia, não está demonstrado que a antiagregação plaquetária tenha benefício.
O tratamento imediato da fibrilhação auricular de início recente (menos de 48 horas) com resposta ventricular rápida e compromisso hemodinâmico (choque, angor) passa pela cardioversão elétrica com carga inicial de 100 a 150 J, cuja eficácia aumenta substancialmente se for realizada com choque bifásico. Caso não exista compromisso hemodinâmico, a opção é a cardioversão química com fármacos da classe IC (flecainida, propafenona) ou classe III (amiodarona, ibutilide, dofetilide).
O retorno ao ritmo sinusal é variável com os fármacos utilizados e o contexto clínico conseguindo-se geralmente em mais de 60 a 70% dos casos, podendo ser efetuada uma cardioversão elétrica posterior em casos de insucesso da cardioversão química. A manutenção do ritmo sinusal a longo prazo depende de múltiplos fatores, entre os quais a presença de cardiopatia estrutural e as dimensões das aurículas, condições electrofisiológicas locais e eventuais fatores precipitantes. A prevenção das recorrências pode ser feita com fármacos das classes IA, IC e III de Vaughan-Williams, sendo provavelmente a amiodarona a mais eficaz (200-400 mg/dia). O uso destas substâncias pode permitir taxas de manutenção do ritmo sinusal ao 1.° ano até 50-70%, mas dado o risco de pró-arritmia (com aumento da mortalidade), nomeadamente na presença de cardiopatia estrutural, o potencial benefício deve ser bem ponderado, não tendo os ensaios clínicos disponíveis demonstrado vantagens significativas da estratégia de manutenção do ritmo sinusal em relação a uma estratégia que passe apenas pelo controlo da resposta ventricular, em que são habitualmente empregues fármacos com menor toxicidade e risco inferior de pró-arritmia, como os digitalicos, bloqueantes, ou bloqueadores dos canais de cálcio.
A cirurgia da fibrilhação auricular (procedimento de Maze) apresenta uma eficácia elevada, mas constitui uma alternativa em número muito restrito de doentes. E também possível de realizar o isolamento cirúrgico das veias pulmonares, habitualmente efetuado em doentes com fibrilhação auricular, submetidos a cirurgia cardíaca por outro motivo.
A ablação percutânea de fibrilhação auricular é atualmente uma das principais áreas de investigação em electrofisiologia, constituindo aquela que mais progressos tem conhecido nos anos mais recentes. A técnica de ablação envolve geralmente o isolamento elétrico das veias pulmonares com energia de radiofrequência (e mais recentemente também por crioablação). Nas formas persistentes ou de longa duração é habitualmente necessária a criação de linhas adicionais na aurícula esquerda ou a destruição de focos arritmogénicos localizados. Em corações estruturalmente normais e com fibrilhação auricular paroxística, as taxas de sucesso desta técnica em centros especializados são já superiores a 80%, sendo, no entanto, um procedimento ainda relativamente complexo, que envolve uma pequena percentagem de complicações graves, pelo que na maioria dos casos é reservado aos doentes em que a terapia antiarrítmica não obtém resultados satisfatórios.
A ablação da junção AV e implantação de pacemaker permanente pode ser alternativa como tratamento paliativo em doentes com deficiente controlo da frequência cardíaca, refratária aos fármacos.
-> Taquicardias auriculares – as taquicardias auriculares podem ser devidas a vários mecanismos, quer por aumento do automatismo, quer por reentrada ou por mecanismo desencadeado. Podem ser subsequentes a diversas situações clínicas como a DPOC, o enfarte do miocárdio, a ingestão alcoólica excessiva ou alterações metabólicas várias. A maioria dos casos de taquicardia auricular com BAV são por aumento do automatismo, em particular os que são devidos a intoxicação digitálica. As frequências auriculares variam entre 150-250/minuto, com condução variável, entre 1:1 e 3 ou 4:1.
O tratamento da taquicardia auricular num doente não sujeito a tratamento com digitálicos é semelhante ao das restantes taquidisritmias supraventriculares, e inclui a adenosia, bloqueantes, veranamil, diltiazem, flecainida, propafenona, amiodarona ou sotalol.
A ablação com energia de radiofrequência é curativa e apresenta taxas de sucesso elevadas (90%) em centros com experiência, mas pela sua maior complexidade é habitualmente reservada para casos refratários à terapêutica farmacológica.
Se houver suspeita de intoxicação digitálica, o tratamento passa pela suspensão dos digitálicos administração de potássio e eventualmente de fenitoína ou propranolol.
ATaquicardia auricular multifocal tem frequências um pouco mais baixas (100-130/minuto) e associa-se a insuficiência cardíaca ou DPOC. A terapêutica é essencialmente dirigida ao controlo da doença subjacente, podendo haver efeito benéfico do verapamil ou amiodarona e de reposição dos níveis de potássio e magnésio.