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26 17 orig 180x180 - Cefaleia de Tensão

Cefaleia de Tensão

E uma dor de cabeça com poucas características distintivas: bilateral, não pulsátil, ligeira ou moderada que interfere pouco com as atividades do dia-a-dia. Não tem sintomas acompanhantes de relevo (não há náuseas ou vómitos, embora possa haver sonofobia ou fotofobia) e a dor não agrava com o movimento nem com o esforço. Conforme a sua frequência, a cefaleia de tensão designa-se por episódica (<15 dias por mês) ou crónica (ocorre em mais de 15 dias por mês, por mais de 3 meses, ou seja, tem um padrão diário ou quase diário). Na sua patogenia intervêm fatores periféricos (a dor está em parte relacionada com excessiva contração dos músculos epicranianos) e fatores centrais (menor limiar de sensibilidade à dor). A terapêutica da cefaleia de tensão é essencialmente profiláctica, sendo os antidepressivos tricíclicos, sobretudo a amitriptilina (10-100 mg/dia), o medicamento mais bem estudado. A venlafaxina, em libertação prolongada, foi eficaz na prevenção desta cefaleia pelo menos num estudo controlado. Terapêutica sintomática: durante as crises mais intensas podem utilizar-se analgésicos ou AINEs, mas se a cefaleia é muito frequente, dever-se-ão evitar de forma a prevenir o abuso medicamentoso. A ergotamina e os triptanos não têm lugar no tratamento da cefaleia de tensão.

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Manifestações Clínicas (Paludismo ou Malária)

As manifestações clínicas da malária podem ir desde uma cefaleia de intensidade moderada até ao desenvolvimento de um edema pulmonar agudo, num doente moribundo.
O Plasmodium falciparum está na origem das formas mais graves de malária. Nenhum dos sinais e sintomas da malária por P falciparum é específico. O doente está em geral mais asténico e prostrado que na malária por P. vivax, e nestes casos a sequência “frio-calor-suores” não se encontra nunca tão bem definida.
Tratada correcta e precocemente, e sem complicações, raramente há risco de vida.

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Diagnóstico (Síndrome da Veia Cava Superior)

Os sintomas habituais são:
– Dispneia.
– Edema da face, pescoço e membros superiores, com ou sem circulação colateral visível.
– Dor (torácica ou cefaleia).

Podem-se desenvolver de forma insidiosa ou mais rapidamente e variar com a posição do doente – inclinar para diante ou deitar pode agravar a sintomatologia.
A radiografia de toráx habitualmente identifica um alargamento do mediastino. A TC é o exame seguinte e permite habitualmente a identificação da causa anatómica, distinguir se a obstrução é extrínseca ou por trombo intraluminal, bem como definir o grau de obstrução ou ainda orientar a forma de obter histologia.
Não havendo diagnóstico prévio de doença oncológica, dever-se-á sempre tentar a caracterização histológica. Raramente a situação clínica é tão grave que imponha o início imediato da terapêutica (é importante referir que, embora raro, existem causas benignas de compressão da veia cava superior).

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Diagnóstico (Metastização no Sistema Nervoso Central)

A sintomatologia decorre do defeito neurológico resultante ou da hipertensão intracraniana (cefaleia, náusea); pode mesmo não existir sintomatologia sendo o diagnóstico feito na sequência de exames de estadiamento. Na carcinomatose meníngea pode haver défice de pares cranianos ou radiculalgia.
Habitualmente, o diagnóstico é estabelecido por TC. A indicação para se realizar também RM resulta de eventual dúvida dos achados em TC, para documentação de carcinomatose meníngea e quando se equaciona a possibilidade de cirurgia e se procura excluir a existência de outras metástases (a RM é um exame mais sensível). A punção lombar e o exame do LCR podem conduzir a um diagnóstico de meningite carcinomatosa, mas um LCR normal não exclui o diagnóstico.

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Cefaleia em salvas (Cefaleia de Horton ou Cluster Headache)

Esta é uma cefaleia muito característica, com crises curtas (15-180 minutos) de dor muito intensa, unilateral (sempre do mesmo lado), habitualmente localizada na região periorbitaria ou na têmpora. A cefaleia acompanha-se de sintomas autonómicos ipsilaterais, lacrimejo, injeção conjuntival, ptose, miose, obstrução nasal, rinorreia, edema palpebral.
As crises surgem em “salvas” de uma a duas crises por dia, durante 15 a 30 dias seguidos, a que se chama o “surto”. Durante essa fase ativa as crises têm “horário”, tipicamente durante o primeiro período de sono REM da noite, ou seja, por volta da 1-2 horas da manhã. Ao contrário das outras cefaleias, o cluster é mais frequente no sexo masculino.

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Cefaleia por abuso medicamentoso

Alguns doentes com cefaleias crónicas e frequentes fazem uma ingestão diária e excessiva de analgésico, triptanos, ergotamínicos ou opiáceos. Com o tempo desenvolvem uma marcada habituação e dependência e apresentam-se com um padrão de dor diária, intensa, incapacitante e refratária à terapêutica profiláctica. É fundamental esclarecer estes doentes que o abuso medicamentoso tende a perpetuar a dor e que a única forma de melhorar requer a interrupção dessa medicação. A suspensão desses fármacos pode ser efetuada em regime ambulatório ou em internamento, requer um acompanhamento muito regular do doente e pode necessitar de intervenções específicas com medicação parentérica.

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Triptanos

— Triptanos – são agonistas parciais dos recetores da serotonina (5HT1B/1D), e atuam a vários níveis na crise: central, na parede vascular e a nível periférico.
Constituem o grupo farmacológico mais eficaz e mais bem estudado, com grandes ensaios controlados e meta-análises. Produzem um alívio mais rápido e completo da dor e também das náuseas, da foto e da sonofobia, do que os outros fármacos usados no tratamento sintomático e são eficazes em 60% dos doentes que não respondem aos AINEs. Contudo, cerca de 30% dos doentes têm uma recorrência da crise nas 24 horas seguintes, que habitualmente cede a uma segunda toma de medicação. Os triptanos devem ser administrados após o início da cefaleia e não durante a aura, pois não têm qualquer eficácia sobre a aura, nem evitam a cefaleia subsequente. Os triptanos são também os fármacos mais caros para o tratamento sintomático da enxaqueca.

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Diagnóstico (Hemorragia Subaracnoideia)

-Diagnóstico – a apresentação clínica da HSA é relativamente característica: cefaleia muito violenta (a pior de sempre), desencadeada pelo esforço, náuseas ou vómitos e por vezes alteração da consciência. Na observação detetam-se sinais meníngeos. A gravidade da HSA, que é um importante elemento de prognóstico, deve ser graduada de acordo com a Escala de Hunt e Hess ou com a da World Federation of Neurological Surgeons (WFNS). A TC demonstra densidades hemáticas no espaço subaracnoideu e pode indicar a localização do aneurisma. Na admissão ou no decurso do internamento a TC pode ainda mostrar hidrocefalia, hematoma intracerebral ou áreas de isquemia cerebral, devida ao vasospasmo. A TC pode ser norma se a hemorragia for em pequena quantidade ou se for efetuada alguns dias após o início do quadro. Deve então realizar-se uma punção lombar, que irá dar saída a um LCR (líquido cefalorraquidiano) uniformemente hemático em tubos sucessivos (prova dos três tubos, para distinguir de LCR hemático por punção traumática). A angiografia deve ser realizada urgentemente e irá demonstrar a localização e forma do aneurisma. A angio-TC tem vindo progressivamente a substituir a angiografia intra-arterial no diagnóstico de aneurismas intracranianos. Sendo um método não invasivo, permite ainda ter o diagnóstico do aneurisma e as suas características anatómicas imediatamente, pois é executada logo após a realização da TC diagnostica da HSA, permitindo desde logo planear a terapêutica do aneurisma. A angiografia digital de subtração é, cada vez mais, reservada para casos em que a angio-TC não é conclusiva. Se a angiografia for negativa, isto é, se não revelar a causa da HSA, deve ser repetida 1 a 3 semanas depois, excepto se a HSA for perimesencefálica, situação em que a angiografia não necessita ser repetida. A partir do 3.° dia de evolução, o Doppler transcraniano pode comprovar a existência de vasospasmo nas artérias intracranianas, traduzido por um aumento da velocidade sistólica.