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Tratamento

A abordagem terapêutica pode envolver diversas atitudes.
As principais queixas do paciente devem ser controladas, até que a investigação seja concluída. A dor da obstrução aguda deve ser prontamente controlada com AINEs, analgésico e, por vezes, opióides. As náuseas e os vómitos podem originar desidratação e aIterações do equilíbrio hidroelectrolítico, que necessitam de correção. Devem ser utilizados antibióticos se existir suspeita ou confirmação de infeção; os mais utilizados incluem fluoroquinolonas, nitrofurantoína, trimetroprim-sulfametoxazol e cefalosporinas.
Não esquecer que sempre que possível o antibiótico deve ser escolhido com base no antibiograma.
A existência de uma obstrução suficientemente importante para gerar compromisso da função renal e/ou dificuldade na drenagem de urina obriga à realização de uma derivação urinária. A existência de uma hidronefrose (uni ou bilateral) pode obrigar à colocação de uma nefrostomia percutânea ou de um stent duplo “J”. Numa obstrução infravesical, com retenção, pode ser necessária a colocação de uma algália ou de um cateter de cistostomia suprapúbica. O tratamento etiológico torna-se imperioso neste tipo de situações. A derivação pode originar alívio sintomático e proteger a função renal, mas não é a resolução definitiva da situação. O doente com obstrução deve ser cuidadosamente estudado, de modo a obter um diagnóstico correto, bem como o seu prognóstico.
A existência de litíase obriga, na maioria dos casos, à realização de litotrícia extracorporal por ondas de choque ou, em casos seleccionados, à litoextracção endoscópica ou Cirúrgica. Um tumor do urotélio, obstrutivo, obriga a um tratamento adequado ao estádio em causa. A detecção de obstruções congénitas (aperto da junção pieloureteral, válvulas da uretra posterior), obriga, em geral, à correcção cirúrgica destas, e muitas vezes ao tratamento das disfunções vesicais associadas. No idoso, a existência de hipertrofia prostática com queixas obstrutivas obriga ao seu tratamento, quer médico (com um ou mais dos diversos fármacos existentes no mercado), quer cirúrgico. A patologia obstrutiva da uretra (não prostática) requer, em geral, correção cirúrgica endoscópica ou por cirurgia convencional. Os novos stents termossensíveis não reepitelizáveis podem oferecer um solução possível nos casos em que outras opções falharam.

Antibiotics injection241 180x180 - Cefalosporinas

Cefalosporinas

—> Cefalosporinas – constituem um grupo de fármacos caracterizado pela proliferação de representantes aprovados para utilização comercial, muitos deles não apresentando qualquer vantagem tangível. A evolução da investigação levou à necessidade de uma classificação, algo arbitrária, em diferentes “gerações” de cefalosporinas. A boa tolerância das cefalosporinas e a boa biodisponibilidade oral de muitos destes compostos relaciona-se com níveis elevados de prescrição na comunidade, particularmente em Portugal Podem ter utilidade como alternativa às penicilinas no tratamento de infecções respiratórias e urinárias, mas o seu custo tende a ser mais elevado. A ceftriaxona é um fármaco com grande utilidade actual no tratamento da meningite aguda bacteriana e da PAC tratada no hospital, pela sua boa actividade contra pneumococos resistentes à penicilina. No entanto, o seu potencial para indução de P-lactamases é elevado e a sua utilização foi relacionada com a emergência de SARM e, indirectamente, de enterococos resistentes impondo medidas restritivas da sua utlização. De modo geral, as cefalosporinas não são activas contra enterococos, listeria e SARM.
• Segurança – as cefalosporinas são, geralmente, bem toleradas. Podem ocorrer náuseas, vómitos, diarreia, depressão medular, eosinofilia, alergias cutâneas (mais frequentes em doentes com história de alergia a penicilina), depressão medular (leucopenia, trombocitopenia), teste de Coombs positivo, diarreia e elevação das transaminases, reacções no local da administração e.v. e doença intestinal por Clostridiitih difficile.
– Interacções – potenciam a nefrotoxicidade de aminoglicósidos e vancomicina, diuréticos de ansa.

bacteriaimg1 180x180 - Mecanismos de Resistência

Mecanismos de Resistência

Mecanismos de resistência – descrevem-se dois mecanismos principais de resistência específica aos P-lactâmicos:
• Destruição do P-lactâmico pelas P-lactamases bacterianas. É o mecanismo mais frequente, responsável pela resistência de S. aureus à penicilina e na maioria das enterobacteriáceas. Estão descritas numerosas p-lactamases, das quais muitas (classes A, C, e D da classificação de Amber) são, também, PBP com reactividade semelhante para o anel P-lactâmico mas que possuem uma capacidade de desacilação aumentada, induzindo a destruição da molécula de antibiótico a que se ligam. As classes A (penicilinases) e C (cefalosporinases) são as mais frequentemente produzidas pelas estirpes bacterianas com importância na clínica. As de classe B, mais raras, são capazes de destruir todos os anéis à excepção do monobactâmico. A actividade destas P-lactamases é, geralmente, inibida pelos inibidores das P-lactamases. No entanto, certas estirpes de enterobacteriáceas, incluindo K. pneumoniae e E. coli, produzem uma P-lactamase de espectro alargado (BLEA) plasmídica que não é afectada pelos inibidores actualmente disponíveis e que confere resistência também às cefalosporinas, incluindo as de 3.ª geração.
Modificação genética das PBP exprimidas à superfície das bactérias, induzindo PBP com afinidade reduzida (caso da N. gonorrhoeae) ou novos tipos de PBP sem afinidade (PBP-5 do E. faecium e PBP-2a do S. aureus, que induz a resistência à meticilina). Este mecanismo de resistência não é afectado pelos fármacos inibidores das P-lactamases.
Estes mecanismos podem actuar isoladamente ou em conjunto com outros mecanismos não específicos, tais como bloqueio da penetração do antibiótico através da membrana externa da bactéria, por meio da inibição da expressão dos canais de penetração (porinas) ou activação de bombas de efluxo, capazes de expulsar o antibiótico do espaço periplásmico através da membrana externa.

Us pharmaceutical industry analysis1 1024x844 180x180 - Que antibiótico escolher – Factores Inerentes ao Hospedeiro

Que antibiótico escolher – Factores Inerentes ao Hospedeiro

A idade, tendo em conta que esta determina variações significativas em muitas variáveis farmacocinéticas, passando pela absorção, pela ligação às proteínas plasmáticas e pelas perturbações ao nível da eliminação hepática ou renal, incluindo o metabolismo, com impacto potencial no efeito terapêutico dos fármacos, particularmente relevante quando este efeito depende da obtenção e manutenção de concentrações adequadas no local da infecção, e na segurança da sua utilização. A idade é, só por si, um factor de depressão da função imunitária. São exemplo de variações potencialmente significativas:
• A competição das cefalosporinas com a bilirrubina na ligação à albumina sérica que pode desencadear kernicterus em recém-nascidos expostos à ceftriaxona, consequente da imaturidade do metabolismo hepático em crianças recém-nascidas; a diferente correlação nos compartimentos de distribuição dos fármacos neste grupo etário e a imaturidade da excreção renal, implicando a necessidade de tabelas posológicas ajustadas à idade.
• O efeito da redução da acidez gástrica com o envelhecimento na absorção dos medicamentos, podendo reduzi-la ou aumentá-la (caso dos p-lactâmicos) ou a degradação da função renal nos doentes idosos, que pode afectar a eliminação dos fármacos reduzindo a sua margem terapêutica e aumentando a frequência de reacções adversas. Além disso, algumas destas reacções foram descritas em associação com as fases de crescimento dos tecidos em animais jovens, tais como a descoloração dos dentes e da matriz óssea associada às tetraciclinas (particularmente à minociclina) e as artropatias e lesões das cartilagens descritas após exposição às fluoroquinolonas (FQ), sendo recomendado que a utilização destes grupos seja, quando possível, evitada em indivíduos jovens (antes dos 12 anos, no caso das tetraciclinas e antes dos 18 anos no caso das FQ).
– A presença de patologias concomitantes, designadamente as associadas a estados de disfunção imunitária, hepática ou renal.
– A gravidez e o aleitamento, condicionando quer a modificação dos compartimentos fisiológicos relevantes para a farmacocinética, quer a restrição da utilização de fármacos com potencial embriotóxico.
– A função imunitária do hospedeiro, incluindo os neutropénicos, os submetidos a terapêutica imunossupressora continuada (imunossupressores, corticoterapia), os doentes neoplásicos, diabéticos, insuficientes renais crónicos, asplenia anatómica ou funcional, insuficientes hepáticos e os portadores de imunodeficiências congénitas ou adquiridas, entre as quais a infecção por VIH. Estas situações, que, no seu conjunto, agravam o prognóstico das intercorrências infecciosas e podem motivar a necessidade de prolongar o tratamento anti-infeccioso, condicionam também estados disfuncionais imunitários com características diversas, com particularidades individuais que condicionam o tipo de agente infeccioso que poderá estar envolvido. As infecções fúngicas são frequentes nos doentes neutropénicos, incluindo o contexto da neutropenia funcional associada à diabetes; as infecções pneumocócicas são frequentes em doentes asplénicos e no contexto de doenças como o mieloma múltiplo; as infecções por vírus e agentes oportunistas são mais características dos estados de depleção da imunidade celular, como os doentes com VIH e os expostos à ciclosporina.

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Gravidez (Blenorragia)

Nas grávidas o tratamento deve ser feito com cefalosporinas ou, em alternativa, com espectinomicina.
Se houver infecção concomitante por C. trachomatis deve optar-se pela eritromicina ou amoxicilina.