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Tratamento IV (Fissura Anal)

—» Por vezes a fibrose e subestenose são mais importantes que a hipertonia. Se não, como explicar as fissuras anais de longa evolução nas mulheres idosas, sem hipertonia, mas com estenose anal marcada, ou como justificar o aparecimento tão frequente das fissuras anais crónicas nas grávidas no periparto, altura em que existe um relaxamento marcado do pavimento pélvico. A fissura anal crónica é igual à fibrose cicatricial, muitas vezes da submucosa, que condiciona subestenose/rigidez do canal anal, com laceração e dor à passagem das fezes, que conduz à recidiva da fissura. Este aspecto justifica o que por vezes observamos na prática clínica. O tratamento eficaz, nestes casos, é uma dilatação ligeira, que combata a estenose cicatricial, preservando o anel muscular. Esta dilatação não tem nada a ver com a dilatação forçada recomendada por Lord, e há muito proscrita, que consistia na introdução de dois a três dedos de cada mão no canal anal, e o afastamento forçado das mãos, que conduzia à laceração descontrolada do esfíncter. Trata-se portanto de uma dilatação ligeira, podendo corresponder apenas à abertura do anuscópio durante o acto cirúrgico.
—> Não há relação entre o aspecto da fissura e a intensidade dos sintomas.
—> Existe a “síndrome fissurária” (dor à defecação) sem fissura. A cicatrização, por vezes, não é igual à cura. Trata-se muitas vezes de uma doença crónica que cursa com agudizações e remissões.
—> O tratamento eficaz da fissura anal implica algum risco de incontinência.

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Tratamento (Líquen Plano)

A necessidade de tratamento surge, sobretudo, nas formas muito extensas e sintomáticas, pruriginosas, ou em localizações particulares, como na mucosa oral, nas regiões palmo-plantares e no couro cabeludo (possibilidade de alopecia cicatricial definitiva).
Os corticosteróides (tópicos, intralesionais, orais) constituem a terapêutica mais eficaz nesta entidade. Nos casos mais sintomáticos, os corticosteróides, em pomada ou creme de potência média, aplicados l-2xdia, aceleram a resolução das lesões e diminuem o prurido. Em lesões persistentes, localizadas e muito pruriginosas, estão indicados corticosteróides mais potentes, se necessário sob penso oclusivo, durante períodos curtos (± – semanas). A injecção intralesional de betametasona, repetida com intervalos de 3 a 4 semanas, pode ser benéfica nas lesões mais infiltradas, em particular nas lesões hipertróficas dos membros inferiores e nas da mucosa oral. A corticoterapia sistémica é reservada para os casos mais graves e refractários à terapêutica tópica; a prednisona oral (20 a 30 mg/dia) durante 2 a 3 semanas, com redução progressiva da dose, conduz à interrupção da actividade da dermatose e atrasa as recidivas.
A ciclosporina é também muito eficaz nas formas extensas e pruriginosas. Em doses iniciais de 2,5-3 mg/kg/dia controla, habitualmente, os surtos, devendo fazer-se a redução progressiva da dose até à suspensão. A reactivação da dermatose após a suspensão é rara.
Nas formas extensas, sintomáticas e refractárias à corticoterapia, a fotoquimioterapia oral (PUVA) ou os retinóides orais (acitretina), em esquemas terapêuticos idênticos aos da psoríase, podem ser uma alternativa.