Artigos

CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO2 180x180 - Deve controlar-se a cicatrização da lesão ulcerada?

Deve controlar-se a cicatrização da lesão ulcerada?

No caso de úlcera duodenal o controlo da cicatrização não é considerado necessário, com excepção de úlceras complicadas de hemorragia e nos doentes que necessitam de reintroduzir anticoagulantes ou AINEs. Na úlcera gástrica preconiza-se sempre o controlo endoscópico da cicatrização, com biópsias da zona da cicatriz, pelo perigo de na primeira avaliação não se ter detectado a possível malignidade da lesão.

Farmacocinetica 180x180 - Terapêutica para o Doente com UP e sem Infecção pelo Hp, nem uso de AINEs

Terapêutica para o Doente com UP e sem Infecção pelo Hp, nem uso de AINEs

Há doentes com úlcera gástrica ou duodenal ativa, aparentemente sem associação com a infecção pelo Hp ou com a utilização de AINEs, nem com as suas causas mais raras, considerando-se idiopática. Um dos cuidados a ter é verificar se não estamos perante um diagnóstico falsamente negativo da infecção pelo Hp ou o uso sub-reptício de AINEs, incluindo os inibidores da COX-2 ou os antiplaquetários. A terapêutica deste tipo de úlcera baseia-se nos anti-secretores, e dado a sua tendência para a recidiva há necessidade de continuar com estes fármacos após a cicatrização, na denominada terapêutica de manutenção.

foto frio 180x180 - Terapêutica não farmacológica (Esclerose Sistémica )

Terapêutica não farmacológica (Esclerose Sistémica )

—> Medidas gerais – os doentes com fenómeno de Raynaud são particularmente sensíveis à vasoconstrição, pelo que devem evitar ambientes frios ou com fumo de tabaco, evitar o stress e utilizar proteção adequada no Inverno (luvas, meias grossas).
Os cuidados de higiene e proteção da pele são muito importantes para evitar úlceras que são de difícil cicatrização. A massagem com cremes hidratantes e mobilização das articulações diminui o desconforto e ajuda a preservar a mobilidade articular.
– Prevenção do refluxo – as medidas não farmacológicas para controlo do refluxo gastroesofágico, tais como ingestão de pequenas quantidades de alimento de cada vez, evitar gorduras, álcool e tabaco, não se deitar logo após a refeição, elevação da cabeceira da cama controlo da obesidade, devem ser encorajadas.

capa hidratac3a7c3a3o 180x180 - Pele (Complicações da RT)

Pele (Complicações da RT)

Este é o órgão comum a todas as localizações tratadas com RT externa, respondendo da mesma forma independentemente do local. Alguns factores locais ou gerais podem modular a intensidade e duração dos sintomas e sinais desenvolvidos, mas a altura do seu aparecimento é quase uma constante, ocorrendo cerca de 3 semanas após o início da RT.
De início, apenas é notável um eritema com sensação de calor ou prurido. A evolução é com frequência para um eritema mais intenso com descamação, sem exsudação, acompanhada da exacerbação dos sintomas anteriores. A maior parte dos casos não sofre agravamento, e a medicação limita-se à utilização de tópicos emolientes (pantenol, biafine), eventualmente com corticóide (deve ser usado com precaução pois interfere nos mecanismos naturais de cicatrização). A aplicação de violeta de genciana, especialmente nas zonas intertriginosas é eficaz para prevenir infecções secundárias, ajudando a manter estas zonas secas e limpas.
Raramente a dermite evolui para uma forma mais grave, com aparecimento de exsudação, obrigando à interrupção da RT. Nestas circunstâncias a aplicação de tópicos contendo óxido de zinco é benéfica. A utilização de antibióticos é desnecessária, excepto se se comprovar a presença de infecção. Melhor que estas medidas de tratamento activo, parece funcionar a prevenção, evitando traumatismos locais ou visando a melhoria das condições locais (hidratação e massagem, higiene, prevenção da maceração por fricção ou exposição).
Constitui agressão para a pele qualquer factor que favoreça a sua fragilização, seja um dano propriamente dito ou interaja com as radiações potenciando a sua acção. No primeiro ponto, qualificam-se as zonas intertriginosas, onde a humidade local e o atrito constante constituem elementos facilitadores do aparecimento de reacções secundárias à RT. O mesmo raciocínio é aplicável a locais sujeitos a atrito ou traumatismos mais ou menos evidentes, de uma forma rotineira, como seja a pele da face, sujeita ao barbear diário, nos homens, e aos elementos exteriores (radiação solar, frio, calor, humidade, etc). Na segunda categoria está o uso de tópicos, pomadas, cremes, pastas ou loções, que, não sendo lesivos por si sós, contêm elementos que interagem com a radiação, aumentando a dose absorvida pela pele (por exemplo, tópicos contendo zinco). Estes têm um efeito designado de bolus, aproximando da superfície a zona de maior dose, devendo pois ser cuidadosamente retirados antes da administração da RT.
Relativamente aos anexos da pele, nomeadamente os folículos pilosos, por se encontrarem a uma profundidade maior do que a da camada basal da pele, não beneficiam do efeito de build-up. Doses acima de 30 Gy em 3 semanas provocam o desaparecimento temporário do cabelo, na zona irradiada, enquanto que 60 Gy em 6 semanas ou mais determinam uma epilação permanente.
Para além da pele, anteriormente abordada, estão sujeitas a efeitos secundários do tratamento, as mucosas das vias aéreas e digestivas superiores e seus acessórios, nomeadamente as glândulas salivares e papilas gustativas e o aparelho fonador.

IMG 4474 180x180 - Tratamento II (Fissura Anal)

Tratamento II (Fissura Anal)

A abordagem inicial proposta para a fissura anal, além das medidas gerais enunciadas, consiste na reversão farmacológica da hipertonia esfincteriana, importante no alívio da dor e na cicatrização. Baseia-se no relaxamento do esfíncter anal com os nitratos e os antagonistas dos canais de cálcio (libertadores de óxido nítrico) ou a toxina botulínica (inibidor da libertação da acetilcolina). A abordagem inicialmente proposta e actualmente difundida consiste na aplicação tópica de pomada de nitroglicerina (trinitrato de gliceril), um dador de óxido nítrico, o principal neurotransmissor inibitório do esfíncter anal interno e indutor de vasodilatação. Apesar da evidência de redução da pressão basal do esfíncter anal interno e dos promissores estudos clínicos iniciais, a evidência de eficácia na fissura anal crónica é ainda algo inconclusiva. Um revisão recente da Cochrane Collaboration, cuja análise foi prejudicada pela metodologia de alguns estudos, parece apresentar um benefício significativo, embora discreto, face ao placebo e à lidocaína, não apresentando diferenças face à injecção intra-esfincteriana de toxina botulínica e sendo significativamente menos eficaz do que a esfincterotomia. Trata-se, ainda assim, de uma terapêutica segura e de efeito reversível, sem efeitos adversos a longo prazo, embora com incidência elevada de cefaleias (até 50% dos doentes), dependendo da dose. Existe uma formulação de trinitrato de glicerina em pomada doseada a 0,4% (TNG 4 mg/g) comercializada em Portugal. Esta dose é mais elevada e mais eficaz, sendo as cefaleias mais frequentes, mas passíveis de controlo com analgésicos. Recomenda-se a aplicação de 1 dose de 0,5 g (o tamanho de uma ervilha) na margem do ânus, 2-3xdia e continuada até à confirmação da cicatrização. No que concerne ao uso em crianças, a evidência existente é ainda inconclusiva, sendo necessários mais estudos.
Os antagonistas dos canais de cálcio, que comprovadamente reduzem a hipertonia do esfíncter anal interno, podem eventualmente ser eficazes no tratamento da fissura anal.
Existem vários estudos com diltiazem e nifedipina, tópica e oral, comparativamente a placebo, nitroglicerina e mesmo a toxina botulínica. Os resultados são díspares e inconclusivos. Destacamos um estudo com aplicação tópica de gel de diltiazem a 2% que actua por inibição dos canais de cálcio do esfíncter anal interno e apresenta resultados comparáveis aos da pomada de nitroglicerina, com a vantagem de menor incidência de cefaleias. E aplicada na margem anal 2xdia na dose de 6 mg. Em Portugal não existe qualquer formulação licenciada, estando apenas disponíveis pontualmente sob a forma de manipulado.
A toxina botulínica A é uma neurotoxina que impede a libertação de acetilcolina na junção neuromuscular e reverte transitoriamente a hipertonia esfincterina quando injectada no esfíncter anal interno (alguns estudos referem a injecção no esfíncter anal externo).
A evidência de eficácia da toxina botulínica é também algo inconclusiva face à escassez de estudos que a avaliam e à disparidade de resultados que a comparam com a injecção de soro fisiológico e nitratos. Reportam-se taxas de cicatrização que podem atingir os 89% e 96% após uma ou duas aplicações de 20U de toxina, respectivamente. Por oposição, outros estudos não conseguiram demonstrar a eficácia dessa abordagem. A revisão sistemática da Cochrane não encontrou benefícios face ao placebo, nem face à pomada de nitroglicerina. Para além do custo elevado, a dose e técnica de administração não se encontram padronizadas. Habitualmente injecta-se 0,4 ml (igual a 20U) a dividir por duas injecções no esfíncter anal interno, em ambos os lados da fissura anal, com ou sem sedação e anestesia (trata-se de uma picada muito dolorosa). Os efeitos adversos consistem na possibilidade de incontinência (para gases, 14%, e fezes, 7%) de natureza transitória (2-3xsemana). Existe ainda o risco de infecção, hematoma local ou trombose hemorroidária. A revisão da Cochrane não evidenciou efeitos adversos acrescidos. A taxa de recidiva é variável entre 0 e 52%.

hemorroidectomia drozimogama 180x180 - Tratamento cirúrgico, laqueação por doppler e radiofrequência - Dor e Cicatrização

Tratamento cirúrgico, laqueação por doppler e radiofrequência – Dor e Cicatrização

A hemorroidectomia aberta com laqueação do pedículo (Milligan e Morgan), fechada usando sutura absorvível (Ferguson), e a hemorroidectomia submucosa (Parks) são as técnicas cirúrgicas convencionais, muito dolorosas no pós-operatório. A hemorroidectomia com stapler (mucosectomia circunferencial de Longo), que consiste na remoção de um anel de mucosa rectal redundante acima dos pedículos hemorroidários, é uma técnica menos dolorosa. O stapler descartável acresce aos custos da cirurgia, que apresenta como complicações, entre outras, as falsas vontades e a estenose anal. A hemorroidectomia sob anestesia local é segura e eficaz em casos seleccionados.
A laqueação transanal, por sutura, das artérias hemorroidárias guiada por Doppler, utilizando um anuscópio adaptado, é uma técnica descrita como menos invasiva e menos dolorosa, realizada em regime ambulatório sob anestesia local, regional ou geral. As hemorróidas internas de grau dois a quatro são tratadas, identificando-se por Doppler seis a oito ramos terminais da artéria rectal superior, e laqueando-se acima da linha pectínea, através de anuscópio. Este método não tem tido popularidade por ser de difícil execução e ser pouco eficaz na redução do prolapso.
A utilização de radiofrequência na ablação e fixação dos pedículos hemorroidários pequenos, sangrantes, tem sido descrita como uma técnica simples, eficaz, e menos dolorosa. Um gerador de radiofrequência é usado na coagulação do tecido hemorroidário.
O tempo operatório é de 6 a 8 minutos, a permanência média no hospital de 9 horas.
A retenção urinária, a trombose perianal e a infecção estão descritas como complicações raras. Tem como inconveniente o preço inicial, sendo necessários mais estudos comparativos na avaliação da técnica.

92184097 180x180 - Terapêutica (Úlcera Péptica)

Terapêutica (Úlcera Péptica)

Os objectivos da terapêutica da UP são: o alívio imediato dos sintomas, quando presentes, a cicatrização rápida e a prevenção da recidiva da lesão ulcerada.
Estes objectivos são atingidos habitualmente através da terapêutica médica. O recurso à terapêutica cirúrgica está hoje confinada à UP complicada de perfuração, à maior parte das estenoses pilóricas e na hemorragia refractária às medidas de hemostase endoscópica.

raloxifeno-oral

IBP (Doença do Refluxo Gastresofágico)

—> IBP – são um grupo de fármacos capazes de se ligarem à H+/K+ ATPase gástrica inibindo fortemente a secreção ácida basal e estimulada. Especial atenção tem sido dada ao omeprazole (20 mg matinal) e mais modernamente ao lanzoprazole (30 mg matinal), pantoprazole (40 mg matinal) rabeprazole (20 mg matinal) e finalmente ao esomeprazol (40 mg matinal). A introdução no arsenal terapêutico destes medicamentos veio revolucionar o grupo de doenças relacionadas com o HC1. Múltiplos estudos mostram a sua eficácia no rápido controlo dos sintomas e na cicatrização das lesões esofágicas em 80-100% dos casos em esofagites de grau I-IV às 8 semanas com qualquer dos inibidores que são igualmente eficazes. O aumento da dose e o prolongamento da terapêutica podem ainda beneficiar casos caracterizados por lesões graves e resistentes à terapêutica. Existem alguns trabalhos que sugerem que a duplicação da dose pode beneficiar a cicatrização de esofagites moderadas a graves. Habitualmente utilizava-se a duplicação da dose em 2 tomas (antes do pequeno-almoço e antes do jantar), havendo a sugestão em vários trabalhos que o omeprazole seria o fármaco mais eficaz nesta situação. Recentemente, com a entrada do esomeprazole no arsenal terapêutico (40 mg) e com o surgimento na farmacopeia portuguesa de 40 mg de omeprazole, estes podem constituir uma abordagem económica e clinicamente vantajosa nas formas moderadas a graves de esofagite e/ou em doentes que não controlam os seus sintomas com as doses clássicas de IBP, ou ainda em doentes com esófago de Barrett. Diversos estudos mostraram o benefício do recurso à administração matinal, antes da primeira refeição, já que este grupo de fármacos é mais eficaz após estimulação alimentar das bombas de protões.
Os IBP são bem tolerados e as cefaleias e a diarreia são os efeitos secundários mais relatados, embora tenham pouca expressão e raramente levem ao descontinuar do fármaco. Vários estudos referem um aumento da gastrina sérica com o consumo de IBP, mas este aumento raramente se torna relevante, voltando os valores ao normal após paragem de 1-4 semanas. Na prática clínica em doentes com consumo de longa data de IBP, um único doseamento é necessário para avaliar a situação.
No que diz respeito à segurança, muitos dos receios do passado foram dismistificados.
Os IBP não provocam uma supressão absoluta do HC1, não interferindo na digestão, na absorção de cálcio, ferro e vitamina B12, e também não são causa de crescimento bacteriano.
No passado existiu alguma preocupação com o risco de cancro gástrico e/ou surgimento de carcinóides com a utilização deste grupo de fármacos, risco que parece ter sido dismistificado com a experiência em doentes submetidos durante anos a terapêutica com IBP.
Finalmente um estudo recente sugeria que doentes submetidos cronicamente ao omeprazole e infectados pelo H. pylori desenvolveriam mais rapidamente, por comparação com doentes não infectados, gastrite atrófica, que é um percursor do adenocarcinoma.
Contudo, estudos posteriores e mesmo consensos da FDA consideram que a evidência científica é fraca e não existe nenhuma recomendação para a pesquisa e tratamento do H. pylori em doentes submetidos a tratamento crónico com IBP.

IMG 4235 1 180x180 - Terapêutica Cirúrgica (Esclerose Sistémica)

Terapêutica Cirúrgica (Esclerose Sistémica)

Nos doentes com ES, as cirurgias são sempre uma solução de último recurso, pelas dificuldades de cicatrização. No entanto, existem algumas situações, como no caso de úlceras ou isquemia digital não controláveis com terapêutica conservadora, em que a simpaticectomia (proximal ou digital) pode ser necessária.
A remoção cirúrgica de calcinoses volumosas que interfiram de forma significativa com a função pode ser útil, ainda que com o risco de recidiva. A cirurgia anti-refluxo deve ser evitada.


Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 5 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30

Warning: DOMDocument::loadHTML(): htmlParseStartTag: invalid element name in Entity, line: 8 in /home/medicina/public_html/wp-content/plugins/wpex-auto-link-titles-master/wpex-auto-link-titles.php on line 30
2 vigilc3a2ncia risco cancro esc3b3fago 180x180 - Suporte Metabólico, Nutricional e da Falência Gastrintestinal

Suporte Metabólico, Nutricional e da Falência Gastrintestinal

Num campo cheio de incertezas, aceitamos como factos:
—> O suporte nutricional precoce melhora a cicatrização de ferida cirúrgica, melhora marcadores de competência imunológica e reduz a susceptibilidade a infeções
-» A nutrição entérica precoce, mesmo que apenas parcial (10 a 30 ml/hora de solução com 1 kcal/ml), e nesse caso associada a suplementação parentérica, melhora o prognóstico e previne a sépsis na UCI.
-» A utilização dos chamados imunonutrientes, fórmulas enriquecidas com arginina, nucleótidos e ácidos gordos, ou a suplementação da dieta com glutamina, parece trazer algumas vantagens em termos de redução do risco infecioso e demora média na unidade nos doentes com sépsis grave ou MODS.
—» O controlo estreito da glicemia para valores <110 mg/dl no doente cirúrgico e <150mg/dl no doente médico, necessitando frequentemente de insulinoterapia contínua, melhora o prognóstico destes doentes, em geral com aportes importantes de glicose e.v. e com reduzida tolerância a hidratos de carbono. —> A terapêutica com fatores de crescimento e anabolizantes foi em geral dececionante e não pode presentemente ser recomendada.
A prevenção da úlcera de stress e da hemorragia digestiva está indicada na sépsis, principalmente em doentes submetidos a ventilação mecânica, trauma, ou queimados.
Os agentes recomendados presentemente são a ranitidina, na dose de 50 mg 8/8 horas, ou o omeprazol. 40 mg e.v. 12/12 horas, podendo em doentes de grande risco usar-se uma perfusão contínua de 120 a 160 mg nas 24 horas. A alimentação entérica precoce (<48 horas após admissão) é igualmente considerada preventiva de hemorragia digestiva.