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Dose de diálise e diálise adequada

Como qualquer terapêutica, a hemodiálise tem que ser administrada na dose apropriada o que é um dos fatores determinantes do sucesso da terapêutica e da sobrevivência destes doentes. Usamos como medida indireta dessa dose a depuração de uma pequena molécula, a ureia, e exigimos um mínimo de 12 horas semanais de diálise para assegurar que as moléculas tóxicas maiores são igualmente removidas.
Os métodos mais utilizados para avaliação da eficácia da diálise são a taxa de redução de ureia durante a hemodiálise (URR) e o Kt/V. Este é um índice em que K é a soma das clearances do dialisador ou do peritoneu e da clearance renal residual, t o tempo de tratamento e V o volume de distribuição corporal da ureia, considerado grosseiramente como a água total do organismo, isto é, 60% do peso do corpo. Atualmente é recomendada uma taxa de redução de ureia (ureia pré-diálise – ureia pós-diálise/ureia pré-diálise) de pelo menos 65% e um Kt/V alvo de 1,4/sessão (hemodiálise) ou 2xsemana (diálise peritoneal).
Quando pretendemos aumentar esta dose, devemos confirmar a boa qualidade do acesso vascular e colocação das agulhas, maximizar o débito de sangue efetivo no circuito extracorporal acima de 350 ml/min, e secundariamente aumentar a área do dialisador e o débito da solução dialisante até 800 ml/min. Aumentar o tempo de diálise ou o número de diálises por semana são provavelmente as medidas mais eficazes para aumentar a dose de diálise.

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HDFVVC (Hemodialfiltração Venovenosa Contínua)

Talvez corresponda à técnica mais frequentemente executada desde a, introdução dos novos sistemas acima descritos. E um método depurativo simultaneamente difuso e convectivo. O fluxo de sangue através do circuito extracorporal é regulado por uma bomba, permitindo um desenho VV.
Uma bomba gera pressão transmembranária variável que origina um ultrafiltrado importante. Este é parcialmente substituído por uma solução de reposição cujo débito depende dos objetivos clínicos. Ao mesmo tempo, outra bomba regula a passagem de solução de diálise, contracorrente, através do dialisador. Dadas as condições técnicas, a concentração de solutos à saída do dialisador é igual à concentração dos solutos no plasma à entrada no dialisador e assim a depuração plasmática obtida é igual ao fluxo do efluente.
Nesta técnica a variação relativa do fluxo da solução dialisante e de reposição permite obter depurações médias de ureia de 30 ml/minuto.
A solução de reposição pode ser administrada quer em pré-diluição, quer em pós-diluição Na primeira situação a solução de reposição é infundida no circuito extracorporal antes do sangue entrar no hemofiltro. O sangue é diluído tornando-o menos viscoso e diminuindo a probabilidade de coagulação do hemofiltro. A desvantagem da pré-diluição reside na diminuição da eficácia da depuração de produtos tóxicos, dado que o ultrafiltrado é gerado de uma mistura do sangue com a solução de reposição. A pós-diluição é o método standard. A infusão da solução de reposição é feita depois do filtro. Para taxas de ultrafiltração elevadas (fracção de filtração – FF), o sangue no interior das fibras capilares do hemofiltro fica progressivamente mais concentrado. Este fenómeno aumenta a resistência ao fluxo sanguíneo a uma progressiva dificuldade em ultrafiltrar e finalmente a uma diminuição da vida do hemofiltro por coagulação. Estudos demonstraram que FF >20% contribuem para uma diminuição da vida útil do hemofiltro e a sua performance. Para FF elevadas, deve-se aumentar o Qb ou utilizar a pré-diluição, especialmente em técnicas convectivas puras nas quais a clarificação plasmática depende da ultrafiltração.
A técnica a escolher depende das taxas de ultrafiltração que se pretendem, por um lado, e do hematócrito do doente pelo outro. Hematócritos mais altos amplificam o problema ao tornar o sangue no interior dos capilares do hemofiltro mais concentrado em elementos celulares.

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HDVVC (Hemodiálise Venovenosa Contínua)

É uma técnica difusiva. O circuito extracorporal adotado tem um desenho VV. A depuração depende do fluxo de dialisante através do dialisador. Coexiste uma ultrafiltração modesta que permite equilibrar o balanço hídrico diário.

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HVVC (Hemofiltração Venovenosa Contínua)

É uma técnica convectiva VV. O plasma é filtrado através de uma pressão transmembranária entre o compartimento sanguíneo e o compartimento do ultratfiltrado. O ultrafiltrado é substituído por uma solução de reposição equilibrada infundida no circuito extracorporal antes ou depois do hemofiltro (pré-diluição vs pós-diluição).

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Manejo dos cateteres

– Todas as manipulações do cateter central devem ser efetuadas com técnica asséptica, usando máscara e luvas.
– Um cateter que não forneça um débito de sangue para o circuito de diálise de pelo menos 250 ml/min, com pressões arteriais no circuito >-200 mmHg, deve ser enviado ao serviço de nefrologia para fibrinólise (rTPA) ou substituição.
– Num doente com cateter e que se apresente com febre sem causa óbvia, deve fazer de imediato uma hemocultura do cateter e, se possível, outra de veia periférica. Iniciar antibioterapia no final dessa diálise.
– Um cateter provisório com sinais de infeção, mesmo sem febre, deve ser retirado de imediato no final dessa diálise.
– Um cateter de longa duração infetado, se o doente estiver estável do ponto de vista hemodinâmico, pode decidir-se tratar sem remoção imediata. Conferir esta decisão com o nefrologista.
– A antibioterapia empírica destina-se a cobrir o período de espera pelo resultado da hemocultura, após o que se ajusta a terapêutica em função desta.
Se a infeção com provável ponto de partida no cateter for acompanhada de febre com repercussão hemodinâmica, associar vancomicina 1000 mg diluídos em 100cc de soro a infundir no fim de cada diálise, em nunca menos de 30 min+gentamicina 160 mg no final de cada diálise.
Em infeção julgada menos grave, a terapêutica empírica pode associar à gentamicina a cefazolina 2 g e.v. no final de cada diálise, com o objetivo de poupar o consuma de vancomicina.