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Terapêutica Cirúrgica (Insuficiência Mitral)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é mais comummente abordada por esternotomia mediana e a utilização da ecocardiografia transesofágica durante o ato operatório tem permitido avaliar as lesões e testar a reparação com o coração fechado e em carga.
Na grande maioria dos casos de IM, as válvulas podem ser reparadas e conservadas utilizando as técnicas que Alain Carpentier, de Paris, introduziu nos anos 80. Estas técnicas assentam numa correta avaliação anatómica e funcional da válvula, no assegurar de um folheto anterior suportado e competente e na remodelação da forma e dimensões do anel mitral, utilizando um anel protésico (que pode ser rígido ou flexível), o qual, plicando o segmento posterior do anel valvular, permite converter a forma circular que este assume quando dilatado, na sua forma reniforme normal, de modo a permitir a boa coaptação dos folhetos.
Nos casos de alongamento/rutura de cordas e prolapso do folheto posterior, é feita uma ressecção quadrangular de parte desse folheto e reconstrução do folheto, diretamente ou por plastia de deslizamento e aplicado um anel protésico. Se é o folheto anterior que se acha prolapsante por elongação/rutura de cordas, estas podem ser plicadas por invaginação no músculo papilar, sofrer transposição a partir do folheto posterior, ou mais comummente, ser substituídas por sutura de PTFE (polytetrafluoroethylene), de forma a assegurar um folheto anterior plenamente suportado e sem prolapso – pressuposta base destas técnicas.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve então optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas, devendo contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular para uma melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular. Este objetivo é conseguido deixando as cordas principais em continuidade com os músculos papilares, ou aplicando suturas de PTFE que do apex dos músculos papilares suspendem o ventrículo até ao anel mitral.

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Quimioprofilaxia da Infecção em Doentes Imunodeprimidos

De uma forma geral, a evidência científica actualmente disponível parece indicar um baixo risco de EB após procedimentos que envolvam manipulação do aparelho dentário ou das gengivas, mesmo em indivíduos portadores de patologia valvular prévia.
Neste contexto, o custo/benefício da profilaxia antibiótica antes de procedimentos de medicina dentária parece não ser favorável à sua utilização sistemática, não sendo universalmente recomendada (mesmo em doentes com prolapso mitral com tradução auscultatória e com doença valvular reumática).
No entanto, identificam-se grupos de indivíduos nos quais a profilaxia antibiótica ainda está recomendada, embora com base na gravidade da patologia cardíaca preexistente e nas consequências particularmente deletérias da ocorrência de endocardite nestes doentes, já que os estudos longitudinais controlados nesta área são insuficientes. São estes grupos:
– Os portadores de próteses cardíacas.
– Os indivíduos com antecedentes de endocardite.
– Os recipientes de transplante cardíaco que desenvolvam patologia valvular.
– Os portadores de cardiopatias congénitas sem reparação cirúrgica, com reparação cirúrgica apenas parcialmente sucedida ou com reparação com recurso a remendos protéticos nos 6 meses após a cirurgia (uma vez que se espera que a endotelização total ocorra ao longo deste período).
Nestes grupos, a profilaxia deve ser administrada, idealmente, 2 horas antes do procedimento. Nos casos em que esta norma não tenha sido respeitada, justifica-se a administração da profilaxia até 2 horas após o procedimento.
O antibiótico recomendado é a amoxicilina, por via oral (2 g em adultos e 50 mg/kg em crianças, em toma única). Nos indivíduos intolerantes à amoxicilina, a clindamicina (600 mg em adultos, 20 mg/kg em crianças) parece ser o antibiótico mais adequado, tendo em conta o espectro de actividade e as características farmacocinéticas deste fármaco. Nos indivíduos que não possam fazer a profilaxia por via oral, recomenda-se a mesma dose de clindamicina, i.m. ou e.v.


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MAV E Cavernomas – II

A única forma de terapêutica eficaz comprovada para as MC (malformações cavernosas) é a sua remoção cirúrgica, que elimina o risco hemorrágico. Contrariamente às MAV, as hemorragias resultantes de MC são habitualmente pequenas e raramente deixam défices neurológicos definitivos ou põem em risco a vida. Excetuam-se as MC localizadas em zonas nobres, como o tronco cerebral. A história natural das MC é mal conhecida, principalmente de lesões assintomáticas que agora com o uso generalizado de RM são cada vez mais frequentemente diagnosticadas (admite-se risco hemorrágico de -0,7 a 2%/ano). Sabe-se, no entanto, que lesões profundas do cérebro e lesões do tronco cerebral ou cerebelo têm um risco superior de hemorragia. Apesar das indicações cirúrgicas das MC serem ainda controversas, habitualmente removem-se cirurgicamente lesões de fácil acesso se há evidência que já sangraram. Lesões profundas (por exemplo, tronco cerebral) mas acessíveis cirurgicamente, apesar de com risco de morbilidade razoável, podem ter indicação para cirurgia se tiverem duas ou mais hemorragias (apesar de não haver relação comprovada entre hemorragias prévias e risco aumentado de nova hemorragia). Em doentes com MC múltiplas, a opção é tratar somente as lesões sintomáticas. A remoção cirúrgica de MC que se manifestem clinicamente por epilepsia pode estar indicada se a epilepsia é de aparecimento recente (<1 ano) ou se há menos de 2 crises/ano. Nestes casos a probabilidade de se controlar a epilepsia é elevada.


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Indicações para Cirurgia (Insuficiência Mitral)

O tratamento da IM crónica significativa é geralmente considerado cirúrgico.
Na indicação para a cirurgia são tidos em linha de conta vários fatores, alguns dos quais já descritos. Mas existem outros que também influenciam a decisão sobre a maior precocidade ou não da intervenção: a probabilidade de reparação da válvula, o ritmo cardíaco do paciente, a dimensão da aurícula esquerda, o grau de calcificação da válvula/aparelho subvalvular, experiência da equipa cirúrgica e FVE.
A terapêutica cirúrgica pode envolver os seguintes tipos de procedimentos:
Reparação valvular.
Substituição valvular mitral por prótese, desejavelmente com preservação parcial ou total do aparelho valvular.
Na IM grave beneficiam de cirurgia os pacientes:
Sintomáticos com FE >30% e DTS (diâmetro telessistólico) <55 mm. Assintomáticos. Com disfunção VE (FE <60% e DTS >45 mm).
Com FVE preservada e hipertensão pulmonar (pressão sistólica 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg com esforço).
Com grave disfunção VE (FE<30% e DTS>55 mm), nos quais a preservação do aparelho subvalvular seja provável (deve ser individualizado).
Em casos de operabilidade duvidosa, por exemplo se a fração de ejeção <30% e a DTS do VE >55 mm, deve ser feito eco ou cintigrafia de perfusão (ARN) / ecocardiograma sob dobutamina para teste da reserva contráctil do miocárdio.
Nota: Indiciam mau prognóstico (mortalidade operatória ou insuficiência cardíaca persistente) os seguintes fatores: fração de ejeção <30% e DTS>55 mm.
O prognóstico dos pacientes com IM isquémica é significativamente mais grave quando comparado com outras etiologias, dado que é geralmente causada por disfunção VE e/ou disfunção/rutura do músculo papilar.

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Otite Média Com Derrame (Otite Serosa)

Presença de derrame no ouvido médio, sem sinais inflamatórios da membrana timpânica.
Geralmente assintomático, é mais frequente em crianças em idade pré-escolar e escolar.
O diagnóstico é feito por otoscopia, podendo ser confirmado pela presença de uma hipoacusia de transmissão no audiograma e por um timpanograma plano. Nas crianças, a única terapêutica médica comprovadamente eficaz é a antibioticoterapia prolongada associada a uma higiene nasal cuidadosa. No caso de persistência do derrame por mais de 6 meses, associada a hipoacusia de transmissão que condicione alterações no desenvolvimento da criança, ou a presença de otites médias agudas de repetição, a terapêutica é cirúrgica (miringocentese com colocação de tubos transtimpânicos e adenoidectomia).
Quando presente em adultos, principalmente se unilateral, implica a exclusão de patologia da nasofaringe, nomeadamente neoplasia.

Cefoxitina Sodica ac 180x180 - Cefoxitina

Cefoxitina

Cefoxitina – partilha do espectro de actividade da cefuroxima, mas é mais activa contra anaeróbios, incluindo B. fragilis. É útil para a profilaxia da infecção da ferida cirúrgica em cirurgias contaminadas ginecológicas ou com secção do intestino (colorrectal), pelo que deve ser reservada para este fim.
• Farmacologia – apenas disponível para administração e.v.. Metabolismo mínimo, com excreção quase total pela urina. t1/2 de 1,5 horas.
• Gravidez – classe B.
• Posologia e administração – 1-2 g e.v. no momento da indução da anestesia, a repetir de 2/2 horas durante a cirurgia.

microcirurgia 180x180 - Técnicas Percutâneas

Técnicas Percutâneas

A reparação cirúrgica da válvula mitral é a opção preferencial para o tratamento da IM grave. Mais recentemente têm surgido técnicas de “reparação” percutâneas, que vão desde o encerramento de leak paravalvulares, reparação de folhetos (edge-to-edge), anuloplastia do seio coronário com vários dispositivos (Monarc, Carillon) até implantação de próteses, tendo sido já publicados estudos clínicos e pré-clínicos.

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Drenagem do Pus (Amebíase)

Por vezes, é necessário proceder à aspiração percutânea do abcesso amebiano do fígado.
Esta manobra está indicada nos abcessos simples que quer pela sua dimensão, quer pela sua localização estejam em risco de ruptura, ou ainda naquelas situações de ineficácia da terapêutica medicamentosa.
Para evitar complicações, deve sempre executar-se a punção sob cobertura amebicida.
A drenagem cirúrgica dos abcessos é utilizada nas situações em que a aspiração não é exequível, ou é ineficaz, e nas situações de ruptura eminente, particularmente no abcesso do lobo esquerdo do fígado.


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Doente com Desconforto Torácico Recorrente

Causas mais comuns: pericardite e isquemia.
Nas primeiras 24 horas a pericardite, regra geral, não justifica desconforto torácico significativo.
Causas menos comuns: rutura cardíaca em parede livre e pseudoaneurisma (neste a correção cirúrgica está sempre indicada).
Pericardite:
—> AAS:
• 160-325 mg/dia até 650 mg cada 4 horas, dependendo da dor.
-> Se a pericardite for refratária ao AAS, introduzir colchicina 0,6 mg 12/12 horas.
-» Suspender terapêutica anticoagulante (por exemplo, HNF) em curso, excetuando em casos de absoluta necessidade, o que requererá uma vigilância adicional para deteção de um derrame pericárdico crescente ou sinais de instabilidade hemodinâmica.
Desconforto torácico de tipo isquémico, isquemia recorrente/enfarte:
—>Bloqueantes.
— Nitroglicerina e.v. durante 24 horas e depois por via oral ou transdérmica.
—> Anticoagulação e.v. se ainda não iniciada.
—> Ponderar a implantação de balão intra-aórtico.
(Re)administração de terapêutica trombolítica (com exceção da estreptoquinase) em doentes com ÍST recorrente que não são candidatos a revascularização ou na impossibilidade de acederem a angiografia coronária e ICP num lapso de tempo razoável (<90 minutos do reinício dos sintomas). - Arteriografia coronária em pacientes com desconforto torácico do tipo isquémico que recorre horas ou dias depois da terapêutica inicial e associada a evidência objetiva de isquemia em doentes que são candidatos a revascularização. • ICP se indicada. • Retrombólise (sobretudo se associada a trombo). • Cirurgia de revascularização.

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Intervenção Terapêutica (Avaliação Pré-Operatória)

— Revascularização cirúrgica ou endovascular, apenas indicada em doença significativa do tronco comum, se existe compromisso grave da função ventricular, ou se há estenose aórtica cerrada. Se tiver havido stenting coronário, a cirurgia terá que ser adiada um mínimo de 2 semanas e o risco de trombose intra-stent aumenta muito com a interrupção de antiagregação plaquetar.
— bloqueantes. Em doentes que vão ser submetidos a cirurgia de risco elevado ou intermédio, com factores de risco para ou doença coronária, não havendo contra-indicações, devem receber pelo menos 7 dias de bloqueantes, B1 selectivos, como o bisoprolol ou metoprolol, tendo como alvo uma frequência cardíaca 55 a 65/minuto e uma pressão sistólica superior a 100 mmHg.
— Ainda que controverso, recomenda-se que não se interrompam estatinas no peri-operatório em doentes já medicados e que se prescrevam em dose baixa em doentes com factores de risco elevados ou intermediários, principalmente em cirurgia vascular.
— A interrupção de antiagregantes plaquetares é recomendada antes de cirurgia com maior risco hemorrágico, nomeadamente neurocirurgia, mas está associado a maior risco de EM pós-operatório. Deve ser reiniciada quanto antes no pós-operatório.
— Usar nitratos transdérmicos intra-operatório, como protecção coronária, não mostrou qualquer benefício, podendo ser prejudicial;
— As indicações formais para monitorização hemodinâmica com cateter de artéria pulmonar no peri-operatório praticamente desapareceram. Em doentes instáveis, quando é difícil apreciar o estado da sua volemia, ou nos com mau património venoso, é recomendável a utilização de um cateter central e monitorizar as saturações de O2 com oximetria de pulso. No intra-operatório é recomendado a optimização da volemia, tentando maximizar a perfusão periférica e o DO2, no pós-operatório o volume é gerido em função do status cardiopulmonar e função renal do doente.