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Foto 1 SES cirurgias de vesícula 180x180 - Indicações Cirúrgicas

Indicações Cirúrgicas

Doentes com um primeiro episódio de pneumotórax espontâneo e com profissão de risco (por exemplo, piloto de aviação) deverão ser referenciados para a cirurgia torácica.
Outras indicações para procedimento cirúrgico e diminuição da probabilidade de recorrência incluem segundo episódio de pneumotórax espontâneo primário homolateral, primeiro episódio de pneumotórax contralateral, e manutenção de drenagem torácica borbulhante 5 dias após a introdução de drenagem torácica.
A videotoracoscopia permite o acesso ao espaço pleural de forma menos invasiva comparativamente à toracotomia, sendo atualmente a técnica preferencial. A intervenção consiste na remoção das bolhas subpleurais e pleurodese (abrasão pleural, pleurectomia parcial ou instilação de talco) para evitar a recorrência. No caso do doente não ter condições cirúrgicas, a pleurodese química com talco poderá ser efetuada através do dreno torácico.

200814193250protese em corpo cavernoso 180x180 - Terapêutica Cirúrgica (Disfunção Eréctil)

Terapêutica Cirúrgica (Disfunção Eréctil)

A última linha terapêutica é exclusivamente constituída por técnicas cirúrgicas. Estas devem ser executadas por cirurgiões com treino em cirurgia andrológica, embora a sua indicação possa partir de qualquer sexólogo ou andrologista.
A técnica de laqueação das veias penianas foi inicialmente proposta em 1985 para tratamento da “fuga venosa”. Esses autores propunham a laqueação da veia dorsal do pénis e das suas colaterais. A técnica foi largamente utilizada nos finais da década de 80 e nos primeiros anos da década de 90, até cair em descrédito, pela publicação de elevadas taxas de insucesso quando os resultados eram analisados a médio e longo prazo.
De facto, considerada globalmente, a cirurgia de laqueação venosa pode ter taxas de sucesso de 70 a 85% se considerarmos os resultados 6 meses depois da cirurgia, mas o número de doentes que se mantém sem queixas erécteis baixa para números da ordem dos 20-30% ao fim de 2 anos depois de operados.
A patologia arterial é a etiologia mais frequente da disfunção eréctil orgânica nos homens com mais de 40 anos. O tabagismo, alcoolismo, a hipertensão, as hipercolesterolemias são factores de risco de aparecimento da aterosclerose. E as lesões arteriais do tecido cavernoso são essencialmente ateroscleróticas, embora também possam ser displásicas, devidas a diabetes, traumáticas e iatrogénicas. A correcção da doença arterial obstrutiva do sector aorto-ilíaco com arteriopatia dos membros inferiores e DE é aconselhada por técnicas de cirurgia vascular ou endovascular. A cirurgia das pudendas ou dos seus ramos só está indicada nos doentes jovens, com impotência arteriogénica por lesão arterial congénita ou em consequência de lesão traumática pélvica, perineal ou peniana. As várias revisões de casos operados que têm sido publicados na literatura mostram resultados favoráveis variáveis entre 15 e 80%. O principal motivo aparente para essas enormes diferenças parece residir em inadequada estandardização dos métodos de análise. Com cada vez mais eficazes terapêuticas para a disfunção eréctil arteriogénica, como é o caso das novas terapêuticas orais e transuretrais, para não falar da auto-injecção intracavernosa, a cirurgia da patologia arterial perdeu muito território de acção. Contudo, é ainda indiscutível a sua utilização nos casos de patologia arterial localizada, congénita ou provocada por traumatismos pélvicos, especialmente se forem doentes jovens, preferentemente com menos de 35 anos de idade.
A primeira prótese peniana foi descrita em 1965, com a implantação em vários doentes de umas estruturas cilíndricas rígidas de polietileno no interior dos dois corpos cavernosos. O êxito inicial não teve continuidade quando se constatou que se davam processos de rejeição por parte do organismo, com ulceração do tecido subcutâneo e explantação das próteses. A grande revolução surgiu em 1970, nos Estados Unidos, quando surgiram umas próteses flexíveis, formadas por silicone, que demonstraram elevada eficácia e baixa taxa de complicações. As primeiras próteses hidráulicas surgiram pouco tempo depois. A partir daí e até à actualidade, as próteses penianas tiveram um percurso que podemos classificar de notável, com o aparecimento de modelos cada vez mais aperfeiçoados e com elevadas taxas de sucesso e de satisfação por parte dos doentes. Mas, apesar desse elevado grau de satisfação, as próteses penianas representam o último recurso terapêutico para os indivíduos com DE orgânica. Na verdade, só quando existe a garantia da irrecuperabilidade do tecido cavernoso, é licito ponderar a sua implantação.

IMG 4235 180x180 - Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é usualmente abordada por esternotomia mediana ou, nalguns casos, por toracotomia direita. Após avaliação anatómica e funcional da válvula, as comissuras são incisadas até cerca de 3 mm do anel valvular. Se o aparelho subvalvular se acha envolvido, as cordas fundidas são então fenestradas e os músculos papilares são divididos longitudinalmente com vista a uma maior aberturado orifício valvular. Se se perdeu a forma reniforme, normal, do anel valvular e sobretudo se em presença de insuficiência mitral, é de considerar uma plastia do anel valvular, por exemplo, pela implantação de um anel de Carpentier.
A medição do gradiente diastólico tiansmitral e a ecocardiografia transesofágica devem avaliar o procedimento no final da cirurgia.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas; deve contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular, para melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular.
Com frequência, à estenose ou à doença mitral está associada a doença da válvula aórtica e neste caso, a válvula deverá ser reparada ou, mais usualmente, substituída no mesmo tempo cirúrgico.
A insuficiência tricúspide, comummente associada à EM, deve ser reparada por anuloplastia com anel de Carpentier, tendente a remodelar a forma e a reduzir o diâmetro do anel tricúspide dilatado (à custa da plicatura do folheto posterior da válvula). Este procedimento deverá ser associado sempre que exista insuficiência tricúspide significativa e muito em especial se existir HTP. A intervenção sobre a válvula tricúspide, pela aplicação de um anel protésico ou, mais raramente, pela realização de uma anuloplastia DeVega modificada deverá ser feita sempre que o anel valvular se encontre dilatado para valores superiores a 20 mm/m2 (tipicamente, anéis tricúspides >34 mm), pois nestes casos, e com frequência, a dilatação do anel e o aumento do ventrículo direito progredirão, acabando por ditar a reoperação, após uma cirurgia mitral bem sucedida.
Uma percentagem significativa de doentes valvulares, em especial mitrais, apresenta FA. O surgimento de FA representa um marco na evolução da doença com maior deterioração funcional e risco de embolias (5% ao ano), pelo que a FA deve hoje ser considerada para tratamento concomitante com a cirurgia valvular, agora que existem técnicas cirúrgicas com eficácia de 80%.
A FA é classificada em dois grandes grupos:
FA intermitente – se a arritmia é autolimitada (FA paroxística), ou se reverte com medicação ou conversão elétrica (FA persistente).
FA permanente – se a arritmia se tornou irreversível com medicação ou a desfibrilhação elétrica.
A FA intermitente Pode ser abordada com a aplicação de energia (radiofrequência, ultrassom ou frio) ao redor da desembocadura das veias pulmonares, que se sabe, hoje, serem locais de reentrada para a arritmia. As taxas de cura são neste caso cerca de 80% se as dimensões das aurículas se acharem ainda reduzidas.
A FA permanente deve ser abordada pela aplicação de energia não só de modo a isolar as veias pulmonares, mas interrompendo outras linhas nas aurículas esquerda e direita, nomeadamente, a base dos apêndices auriculares e completando assim um conjunto de incisões introduzidas por James Cox na operação que descreveu no início dos anos 90 – operação de Maze (MAZE quer dizer “labirinto” e era isso que esta cirurgia realizava na aurícula com diversas linhas de ablação cirúrgica de modo a impedir a reentrada de estímulos elétricos).
A taxa de sucesso destas intervenções mede-se pela manutenção do ritmo sinusal, pela manutenção da função de transporte da aurícula esquerda e pela ausência de necessidade de hipocoagulação – objetivos que se avaliam aos 6 meses e com taxas de sucesso que se podem esperar entre os 60 e 80% dos casos, dependendo de fatores como as dimensões da aurícula esquerda e a duração da arritmia, mas que parecem depender menos do tipo de energia utilizada.
Por este motivo, os doentes com FA, hoje submetidos a cirurgia valvular, devem ser submetidos também e no mesmo tempo a ablação da fibrilhação auricular. Além disso, em todos os casos, o apêndice auricular esquerdo, fonte identificada de trombos e embolização, deverá ser excluído.

transplante 180x180 - Transplantação Cardíaca

Transplantação Cardíaca

E a única terapêutica curativa da IC crónica. Está indicada quando a qualidade de vida ou o risco de morte são considerados inaceitáveis, sob terapêutica médica máxima e na ausência de alternativas cirúrgicas razoáveis.
Situações que aumentam a morbi e mortalidade após transplantação cardíaca e que podem ser consideradas com contraindicações relativas: idade avançada, resistências vasculares pulmonares fixas (>6-8 U Wood e gradiente transpulmonar >15 mmHg), disfunção hepática primária, insuficiência renal primária (clearance da creatinina 50 ml/minuto), infeção não controlada, infeções crónicas recidivantes, diabetes mellitus insulinodependente, arteriosclerose sistémica sintomática, doença do sistema nervoso central, neoplasia ou doença sistémica com prognóstico de vida limitado, complicação tromboembólica recente, hipersensibilidade farmacológica múltipla, instabilidade psicossocial, consumo de álcool ou de drogas, falta de cooperação.
Os progressos verificados nos últimos anos na prevenção, diagnóstico e tratamento das suas potenciais complicações (rejeição, infeção, doença coronária do enxerto e neoplasias) levaram a que, atualmente, a sobrevivência após transplantação cardíaca seja de 70 a 80% aos 5 anos e de 55 a 60% aos 10 anos. Após o primeiro ano, cerca de 2/3 dos doentes estão aptos para retomar a sua atividade profissional. A sua aplicabilidade mantém-se limitada pelo número de dadores disponíveis e pelos recursos logísticos e humanos que exige.

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Complicações Médico-Cirúrgicas

Os pacientes dementes têm um risco acrescido de quedas e fraturas. Problemas de desnutrição, desidratação, incontinência urinária e fecal, infeção urinária e obstipação são frequentemente encontrados. Em estádios avançados da doença o acamamento pode trazer problemas músculo-esqueléticos, escaras, complicações cardiovasculares, flebotrombose dos membros inferiores e embolismo pulmonar, disfunção ventilatória e pneumonia.

IMG 4235 1 180x180 - Alternativas Cirúrgicas

Alternativas Cirúrgicas

Quando é impossível estabelecer uma via aérea por outros métodos, existem duas alternativas cirúrgicas de recurso. A primeira (ventilação percutânea translaríngea) constitui apenas uma alternativa temporária até se conseguir uma via definitiva (cricotomia ou traqueotomia).

10 4 2013 g curso 180x180 - Técnicas Cirúrgicas (Insuficiência Valvular Aórtica)

Técnicas Cirúrgicas (Insuficiência Valvular Aórtica)

A raiz aorta constitui uma estrutura morfológica e funcional integrada, constituída pelo anel aórtico, as cúspes, os seios de Valsalva e a crista sinotubular, a qual assegura a transição para a aorta ascendente. Em condições normais e no jovem, o diâmetro do anel aórtico ou junção aortoventricular é 15 a 20% maior do que o diâmetro da crista sinotubular (plano que toca o topo das comissuras) e esta diferença é fundamental para o encerramento atempado das cúspes. Assim, com a idade ou por afecções que dilatem a aorta ascendente, a competência valvular perde-se, mesmo em presença de uma válvula aórtica estruturalmente normal.
A válvula aórtica insuficiente pode, assim, e nalguns casos, ser reparada, atuando sobre as cúspes (reparação de perfurações, adelgaçamento, suspensão, encurtamento ou extensão das cúspes), bem como sobre o anel aórtico (estreitamento por suspensão subcomissural) e sobre a crista sinotubular, cujo diâmetro se remodelará, de modo a ser inferior ao do anel aórtico. Contudo, a reprodutibilidade e a durabilidade destes procedimentos não se acha ainda totalmente estabelecida.
Para as situações em que as cúspes e os seios são normais, mas em que o anel ou a aorta ascendente estão dilatados e a competência se perdeu, a operação de Yacoub e de David permitem hoje remodelar o anel aórtico, preservando a válvula, e substituindo os seios e a aorta ascendente por um tubo de diâmetro apropriado, no qual se reimplantam as coronárias. No entanto, e com maior frequência, a válvula insuficiente tem de ser substituída por uma prótese. Os critérios de escolha de uma prótese valvular aórtica foram já abordados. Se a opção for substituir a válvula aórtica poder-se-á lidar com a dilatação concomitante da aorta ascendente de duas formas diferentes: se o anel valvular não se encontra dilatado, como é o caso na estenose ou doença aórtica com dilatação pós-estenótica extrema da aorta ascendente, esta é remodelada para diâmetro aceitável e reforçada exteriormente, ou, preferivelmente, substituída por um conduto, acima do plano da crista sinotubular. Se o anel valvular se acha concomitantemente dilatado (ectasia anulo-aórtica), como na síndrome de Martan, então, nesse caso, toda a aorta ascendente, a partir do anel aórtico, deverá ser substituída. É a operação tipo Bentall, em que a aorta ascendente e a válvula aórtica o substituídas por um conduto valvulado e em que as artérias coronárias são implantadas no conduto, quer diretamente, quer após recorte e mobilização ou ainda por intermédio de um tubo protésico, dependendo da distância que as separa do anel valvular e do conduto implantado.

10 4 2013 g curso 180x180 - Técnicas Cirúrgicas (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

Técnicas Cirúrgicas (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

—> A cirurgia de revascularização miocárdica foi tradicionalmente feita sob circulação extracorporal, em hipotermia ligeira a moderada ou mesmo em normotermia. As técnicas de clampagem total da aorta, com paragem cardíaca isquémica, sob proteção cardioplégica, utilizando cardioplegia cristalóide, sanguínea, intermitente ou contínua, por via anterógrada e retrógrada, são standard, ainda que a técnica de FV intermitente, sob hipotermia ligeira, tenha ainda alguns adeptos.
-» Nos últimos anos, uma percentagem crescente de casos tem vindo a ser operada com o coração a bater, usando estabilizadores, quer sob o suporte de circulação extracorporal, quer sem circulação extracorporal – técnica de OPCABG {off-pump coronary artery bypass graft). São utilizados métodos cada vez mais perfeitos de estabilização ventricular, os quais em muito reduzem o movimento cardíaco, de modo a permitir a realização segura de anastomoses, para um, dois ou mesmo três vasos coronários. A utilização complementar de shunts intravasculares minimiza a isquemia regional e facilita a realização das anastomoses.
E certo que o método por OPCABG se tornou hoje, para muitos de nós, uma rotina, permitindo revascularizar de forma expedita todos os territórios miocárdicos (tais como a face posterior e lateral da massa ventricular) sem os inconvenientes, nomeadamente neurocognitivos, da circulação extracorporal.
Ainda não foi, contudo, demonstrada claramente a superioridade clínica do método OPCABG em relação à técnica convencional, até porque os bons resultados da cirurgia coronária foram estabelecidos realizando anastomoses com o coração parado e logo, em melhores condições técnicas de visibilidade. Para muitos, os métodos sem circulação extracorporal devem ser portanto reservados para os doentes em que a circulação extracorporal representa um risco real de complicações, como na ateromatose grave, na DPOC e na insuficiência renal crónica.
Uma revascularização completa consiste em construir pontes entre a aorta e as artérias coronárias, distalmente às estenoses significativas (>50%) e em todos os vasos com mais de 1 mm de diâmetro. Os benefícios da revascularização completa são conhecidos, mas pensamos que importa ter também como critério, na escolha dos vasos a pontar, a massa miocárdica que servem, ou seja, o seu score miocárdico.
A veia safena interna é ainda utilizada como conduto e em larga escala, para os ramos da artéria circunflexa, para a artéria coronária direita e seus ramos. A artéria mamária interna esquerda, ligada à subclávia, é hoje usada de rotina em virtualmente todos os casos e em todos os grupos etários, anastomosada à artéria descendente anterior ou ao seu ramo diagonal, dado que essa anastomose acarreta, provadamente, menor mortalidade operatória e menores taxas de reoperação, influenciando assim favoravelmente o prognóstico dos doentes.
A utilização de duas artérias mamárias internas (tipicamente a mamária esquerda pediculada, para a artéria descendente anterior e a mamária direita, muitas vezes enxerto livre, para ramos da artéria circunflexa) está associada a taxas superiores de permeabilidade à distância (90% aos 15 anos), menor recorrência de angor por isquemia residual e, provavelmente, menores taxas de reintervenção. Complementarmente, mas com resultados inferiores, o uso da artéria gastrepiplóica (usualmente para a artéria descendente posterior) ou da artéria radial (na rede circunflexa ou da coronária direita) permite satisfazer o conceito de revascularização arterial total. Existe demonstração, ainda que por margem ligeira, de que o uso de dupla mamária afetará favoravelmente o prognóstico funcional e a sobrevida após revascularização cirúrgica, mas tal demonstração não existe para o uso de radial ou gastrepiplóica ou para o uso de revascularização arterial completa. Todos os doentes, sem margem para dúvidas, e em todas as idades, deverão ter uma mamária interna esquerda alimentando a rede da descendente anterior ou diagonal (parede anterior e septo), os doentes jovens (talvez até aos 60 anos) e com boa função ventricular deverão ter um segundo conduto arterial, preferencialmente a mamária interna direita ou, alternativamente, a artéria radial anastomosada a um ramo de bom calibre da rede circunflexa, tendo o tipo de enxerto para a rede da coronária direita provavelmente menor impacto nos resultados. A revascularização arterial total é provavelmente um objetivo a atingir, especialmente nos doentes jovens e com bom ventrículo esquerdo, mas um risco operatório inicial mais elevado não deverá comprometer o benefício que eventualmente possa vir a ser encontrado a longa distância.