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Citostáticos

A actividade dos citostáticos relaciona-se com o seu efeito sobre o ciclo celular. Alguns têm efeito específico sobre determinada fase do ciclo, outros não são específicos.
—> Agentes específicos de fase – na fase GO (fase de repouso) a maior parte das células são refractárias a qualquer terapêutica:
• Fase G1 (síntese proteica e de RNA) – L-aspariginase e terapêuticas antisense.
• Fase S (síntese de DNA) – antimetabolitos, campotecinas, procarbazina e hidroxiureia.
• Fase G2 (persiste síntese de proteínas e RNA; síntese dos precursores microtubulares do fuso mitótico) – bleomicina, alcalóides da vinca e taxanos.
• Fase M (mitose) – alcalóides da vinca e taxanos.
—> Agentes não específicos de fase – actuam em qualquer fase do ciclo das células em divisão (alquilantes, platinos, inibidores de sinalização, trastuzumab) ou sobre as células que não estão em divisão (esteróides, antibióticos antitumorais). De forma geral, os agentes não específicos de fase têm uma curva de dose-resposta linear, ou seja, quanto maior a dose, maior a taxa de células tumorais mortas.

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Tratamento (Policitemia Vera)

Deve ser adaptado ao risco, com uso de citostáticos nos casos de risco alto:
—> Baixo risco (doente com menos de 60 anos, sem trombose, sem factores de risco cardiovascular) – uso de flebotomias para redução de hematócrito abaixo de 45% no homem e 42% na mulher; aspirina em baixa dose (100 mg/dia).
—> Alto risco (doente com mais de 60 anos e/ou trombose prévia) – hidroxiureia é o padrão, em doses médias de 1 a 2 g/dia; flebotomia para controlo de hematócrito como referido; uso de aspirina em baixa dose.

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Etiologia (Anemia Aplástica)

—> A maior parte dos casos é julgada idiopática.
—> Relacionada com fármacos (por exemplo, citostáticos, sais de ouro, cloranfenicol, etc) ou químicos.
—> Relacionada com infecções virais (hepatite viral, Epstein-Barr, etc).

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Outros órgãos e sistemas (Complicações da RT)

Ao nível do olho e anexos, dependendo da dose e volume irradiados, a RT pode provocar lesões no cristalino, aparelho lacrimal, retina ou nervo óptico, com alterações na pressão intra-ocular, cataratas, xeroftalmia ou alterações nos campos visuais.
As alterações sobre o aparelho auditivo incluem tinnitus, perda de acuidade auditiva, sendo estes efeitos mais notáveis quando há combinação com citostáticos com ototoxicidade (por exemplo, cisplatina).
A irradiação de neoplasias do pescoço ou mediastino poderá levar a défices hormonais progressivos pela irradiação da tiróide, devendo ser efectuada uma vigilância adequada com a instituição precoce do tratamento de substituição; é frequente o aparecimento de hipotiroidismo subclínico, revelado por TSH elevada, que importa tratar.
Os efeitos sobre o coração podem variar dependendo da dose e volume de miocárdio irradiado e da eventual combinação de drogas cardiotóxicas e incluem pericardite, derrame pericárdico, fibrose do miocárdio, doença isquémica, redução de volume ventricular esquerdo secundária a cardiomiopatia e lesões valvulares. Estes efeitos são raros, mas dependem também de idade e consumo de tabaco.
A irradiação pulmonar pode provocar alterações na elasticidade do órgão, com redução da compliance e capacidade de difusão, levando progressivamente a doença restritiva, se forem irradiados volumes muito extensos.

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Cabeça e Pescoço (Complicações da RT)

De arquitectura semelhante ao epitélio cutâneo, as mucosas orais reagem de forma semelhante mas mais cedo, fruto de um menor número de camadas no epitélio estratificado destas últimas e da acção de desgaste constante a que estão sujeitas, pela acção dos alimentos, pelo potencial traumático dos dentes, pela acção de outros elementos como o uso de tabaco ou a ingestão de álcool.
As primeiras queixas de ardor e odinofagia surgem no final da segunda semana de tratamento, sendo visível um eritema local, evoluindo para a formação de placas esbranquiçadas, que correspondem a zonas de necrose, que confluem entre si. É frequente o aparecimento de sobreinfecção local por fungos, idêntica à que ocorre em doentes tratados com citostáticos. A evolução para a formação de úlceras e aparecimento de pontos hemorrágicos é rara se forem tomadas as devidas precauções.
É habitual instituir desde o início ou após a segunda semana de tratamento medidas locais visando evitar o acumular de restos alimentares, seja sobre os dentes ou na própria mucosa. Só por si estas medidas evitam uma eventual sobrepopulação bacteriana, potenciada pela redução do fluxo salivar. Na prática o doente é aconselhado a manter uma boa higiene oral, incluindo a escovagem dos dentes e bochechos com um desinfectante diluído (por exemplo, hexetidina 1:10000). O uso de fio dental é igualmente indicado, pois permite a remoção de restos alimentares entre os dentes, evitando usar a escova em demasia. No caso frequente de sobreinfecção por Cândida albicans, o uso de nistatina (300000 U, p.o.. tid) é rapidamente eficaz.
Igualmente frequente é o aparecimento de disfonia, relacionado com o edema das cordas vocais, sujeitas a irradiação, não sendo, no entanto, de temer qualquer alteração ao nível respiratório. Alguma melhoria poderá ser obtida recorrendo a corticóides.
Contrariamente às alterações já descritas, por regra reversíveis após conclusão do tratamento, as glândulas salivares exprimem alterações de uma forma progressiva e raramente reversível e com implicações mais vastas do que à partida possa parecer.
Na primeira semana de tratamento são evidentes alterações qualitativas na saliva, tornando-se esta mais espessa por alteração relativa dos seus componentes mucoso e viscoso. Com a continuação do tratamento, a quantidade de saliva segregada diminui progressivamente, até uma cessação quase total após 5 a 6 semanas de tratamento (o tratamento radical de um tumor epitelial da cavidade oral, com fracionamento convencional, corresponde a 7 semanas de tratamento). Sujeito a grande variação individual poderá haver alguma recuperação após a RT, mais à custa de hipertrofia das glândulas não incluídas no volume de tratamento, do que por recuperação das que o foram.
De tudo isto resulta uma xerostomia progressiva, dificultando o processo de mastigação e deglutição e favorecendo a fragilização das mucosas locais. Este processo de redução do fluxo salivar vai-se revelar, mais tarde, como um dos principais factores de morbilidade tardia ao nível da cavidade oral, principalmente no decaimento dentário. A instituição precoce da aplicação tópica de flúor tem um papel primordial na prevenção das caries dentárias, actuando em sinergismo com as formas de higiene local. Recomenda-se a aplicação local de gel de flúor, durante 5 a 10 minutos, efectuada ao fim do dia.
Esta aplicação pode ser feita manualmente ou idealmente através de moldes dentários, previamente preparados.
A destruição das papilas gustativas gera uma ageusia progressiva, contribuindo também para um agravamento da situação alimentar do doente. Após conclusão da terapia, esta alteração é habitualmente revertida até uma quase normalização.

Tipo de dieta pode afetar infertilidade masculina 180x180 - Infertilidade

Infertilidade

A crescente eficácia das terapêuticas oncológicas em idade pediátrica, e também no adulto jovem, tem evidenciado este tipo de complicação.
No homem ou na mulher, as diferentes formas terapêuticas podem condicionar/contribuir para algum grau de infertilidade, quer por lesão directa da gónada, quer por repercussão sobre o tracto genital. São exemplos: cirurgia que envolva o tracto genital ou se relacione com a vascularização ou enervação do mesmo (prostatectomia ou esvaziamento ganglionar retroperitoneal); RT sobre as gónadas; alguns citostáticos ou terapêutica hormonal.
Os alquilantes são o grupo mais relacionado com esta complicação. A dose e o tempo de tratamento relacionam-se directamente com a infertilidade. Os doentes pré-púberes, independentemente do sexo, são os que menos risco têm de desenvolver infertilidade.
Na mulher, o risco de insuficiência ovárica aumenta com a idade, especialmente a partir dos 40 anos. Em alguns homens tem sido verificada a recuperação da fertilidade vários anos depois da realização da quimioterapia.
Nos doentes em que, pela idade e opção pessoal, a preservação da fertilidade é um problema, dever-se-á procurar fazer criopreservação de esperma antes de iniciar a quimioterapia.

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Complicações Pneumológicas

Estão descritas com alguns citostáticos como a carmustina, mitomicina, interleucina e, principalmente, com bleomicina. Podem surgir alterações do tipo pneumonite ou fibrose.
De forma a evitar este tipo de complicação, em particular com a bleomicina, deve ter em atenção o desenvolvimento de queixas respiratórias, não ultrapassar a dose limite e suspender o consumo de tabaco; deve-se ainda evitar o uso de oxigenoterapia a alto débito. O recurso a RT pode potenciar este tipo de complicação.

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Extravasamento de Citostáticos

Significa a saída de citostático para o tecido celular subcutâneo quer a partir da veia por onde está a ser administrado, quer por deslocação ou ruptura do cateter de punção venosa. Pode ocorrer em veia periférica ou em cateter colocado em veia central. É habitual dividir, sobre este ponto de vista, os agentes em vesicantes e irritantes. Os agentes vesicantes podem provocar necrose dos tecidos afectados, enquanto os agentes irritantes provocam inflamação e dor no local do extravasamento.
De forma a minimizar esta complicação:
– A enfermagem que manipula estes fármacos deve estar rotinada nos cuidados de administração e nos procedimentos em caso de suspeita ou de verificação de extravasamento; as queixas do doente devem sempre ser valorizadas.
– Caso se verifique ou suspeite de extravasão: suspender a perfusão de imediato; manter a agulha de punção venosa e imobilizar a extremidade; sempre que possível, aspirar todo o fármaco residual e só depois remover a agulha; não fazer pressão sobre o local; usar antídoto específico, caso esteja indicado (só para alguns citotóxicos); aplicar calor ou frio, dependendo do fármaco em causa.
– Não puncionar veia para administração se nas 24 a 48 horas antes tiver sido também picado esse território, por exemplo, para colheita de sangue.

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Indicações (Acessos Vasculares)

– Esgotamento/inexistência de acessos vasculares periféricos.
– Doentes submetidas a mastectomia e esvaziamento axilar bilateral.
– Doentes que necessitam de tratamentos com perfusões longas de citostáticos ou múltiplas punções repetidamente ao longo do tempo.
– Preferência dos doentes.

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Acessos Vasculares

O tratamento médico da doença oncológica, tradicionalmente baseado na administração de fármacos citostáticos por via e.v., exige acessos vasculares duradouros e de confiança.
Por outro lado, algumas modalidades de tratamento – transplantação de progenitores hematopoiéticos, infusões longas de citostáticos, ou de suporte – alimentação parentérica, exigem longos períodos de infusão de produtos com características tóxicas para o endotélio vascular. Para dar resposta a estas necessidades foram desenvolvidos uma série de dispositivos médicos para acesso ao espaço vascular – cateteres venosos. Em oncologia e hematologia oncológica são usados em especial os cateteres com trajecto tunelizado no tecido celular subcutâneo e os que estão dotados de câmara subcutânea para administração de citostáticos – os mais usados em doentes ambulatórios e que são objecto desta secção.
Os cateteres com câmara subcutânea são colocados habitualmente sob anestesia local, sem necessidade de internamento; as complicações que resultam da sua colocação e utilização são as gerais de todos os tipos de cateteres centrais e são revistas adiante.
Não implicam restrição de qualquer tipo na vida do doente, exigem manutenção periódica (idealmente mensal) para flush de soro e soluto com heparina para prevenir a trombose do lúmen. Permitem geralmente a colheita de sangue pelo cateter, devem ser puncionados (a membrana da câmara) com agulha apropriada (em ângulo recto, agulha de Huber) e a sua taxa de infecção é inferior à associada aos cateteres externos. São generalizadamente considerados como um dos factores que contribuem significativamente para a qualidade de vida dos doentes oncológicos.