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Náuseas e Vómitos Induzidos pela Quimioterapia

Tradicionalmente é um dos problemas que com mais frequência se associa à quimioterapia e que os doentes mais receiam.
Descrevem-se três tipos de emese relacionada com a quimioterapia: aguda, tardia e antecipatória. A emese aguda é a que se verifica nas primeiras 24 horas após a administração da terapêutica, a tardia a que ocorre depois das 24 horas e antecipatória a que se regista antes da administração da terapêutica. A emese aguda ocorre sempre enquanto as duas outras formas não são obrigatórias.
Esta última forma de emese (antecipatória) constitui um reflexo condicionado e resulta de um controlo deficiente da emese aguda; com a generalização dos diferentes e potentes antieméticos actualmente disponíveis, é hoje um problema pouco frequente.
A emese aguda é a forma mais frequente e sobre a qual importa ter o melhor controlo possível (até porque um controlo insuficiente repercute-se sobre as outras formas referidas).
Depende dos fármacos, da dose, da via, do tempo de administração e das associações de citotóxicos: há fármacos que claramente provocam muito mais emese (cisplatina, por exemplo) e outros quase sem este tipo de efeito (5-FU, por exemplo). Os agentes a utilizar dependem, portanto, do potencial emetogénico de cada fármaco (existem tabelas que definem esta característica para cada um dos citostáticos e para alguns dos regimes mais frequentes). A regra geral é utilizar um corticóide (dexametasona) antes da administração da quimioterapia; em função do potencial emetogénico desta, pode-se associar um antiemético fraco – metoclopramida – ou mais potente, do tipo dos antagonistas dos receptores tipo 3 da serotoniraa (ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron). Em situações menos frequentes, pode ainda ser necessário acrescentar uma terceira classe de antieméticos – os antagonistas dos receptores tipo 1 da neuroquinina (aprepitant).
Este último grupo reserva-se também para os regimes a que se associa com mais frequência a emese tardia. Para a prevenção deste problema é muito útil associar um corticóide durante 24 a 72 horas após a terapêutica. Com excepção do palonosetron (administrado antes da terapêutica), não está demonstrada a utilidade de fazer outros antagonistas dos receptores tipo 3 da serotonina após a quimioterapia. Na emese tardia pode-se associar também metoclopramida nos primeiros dias.

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Tratamento (Derrame Pericárdico)

A terapêutica passa pelo reequilíbrio hemodinâmico e pericardiocentese. Nas neoplasias quimiossensíveis, a quimioterapia pode resolver o derrame. Em situações de recidiva pode ser necessária uma intervenção cirúrgica que consiste no estabelecimento de uma janela pericárdica (pericardiostomia subxifoideia) para drenagem e eventual pericardiocentese com citotóxicos ou outros agentes esclerosantes (que não o talco); outra alternativa cirúrgica é o estabelecimento de uma janela pleuropericárdica.

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Tratamento (Condilomas)

O único tratamento disponível consiste na destruição das lesões por meios físicos ou químicos, o que, provavelmente, não elimina o VPH. Vários estudos demonstram a persistência deste após vaporização intensa dos condilomas e áreas adjacentes com laser e, por isso, não se conhece o efeito da terapêutica na transmissão da doença.
Um dos tratamentos mais antigos consiste na aplicação de podofilina, resina vegetal com vários compostos citotóxicos. O constituinte mais activo é a podofilotoxina, que se usa a 0,5% em soluto alcoólico, mas não está actualmente comercializada como especialidade farmacêutica.
O imiqmmod é, presentemente, o tratamento de referência. Deve ser aplicado 3xsemana, durante 4 semanas e, se necessário, repetido. Pode, por vezes, desencadear reacções inflamatórias importantes (resultantes da libertação de citocinas localmente), mas parece que estas reacções têm relação directa com a eficácia do tratamento.
Em alguns casos de pequenos condilomas, a aplicação de soluto aquoso de ácido tricloroacético em concentrações elevadas (80%) pode ser eficaz, mas exige cuidado e alguma experiência na sua aplicação.
Em caso de insucesso com os compostos referidos, a criocirurgia com azoto líquido é, provavelmente, o melhor método de tratamento, podendo mesmo constituir a 1.ª escolha, quando há disponibilidade técnica para tal. A sua prática exige treino e experiência. Pode realizar-se durante a gravidez e produz, em regra, cicatrizes de boa qualidade.
A electrocirurgia, embora muito eficaz, tem os inconvenientes de poder deixar más cicatrizes e estar contra-indicada durante a gravidez.
O tratamento com laser de CO2 ou cirurgia convencional é útil nos casos que não respondem à criocirurgia, especialmente quando as lesões são muito extensas. A laserterapia usa-se também nos condilomas do colo.
Actualmente, existe disponível vacina quadrivalente contra quatro tipos de VPH (6, 11, 16 e 18), de comprovada eficácia, sendo recomendada a sua administração em 3 tomas (0, 2 e 6 meses) a adolescentes femininas a partir dos 13 anos de idade (idealmente antes do início da actividade sexual), embora possa ser administrada também a mulheres adultas até aos 25 anos.

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Tratamento (Derrame Pleural)

No derrame não volumoso e assintomático dever-se-á manter controlo e esperar que a terapêutica sistémica possa controlar o quadro. Se há sintomas e grande volume, torna-se urgente a realização de toracocentese evacuadora (que não dispensa o referido estudo diagnóstico). Nas formas recidivantes e se o diagnostico de derrame metastático é seguro, dever-se-á realizar antes uma pleurodese; existem referências a diversos agentes (citotóxicos, antibióticos) que têm sido usados neste procedimento, mas provavelmente será preferível a realização de talcagem pleural em videotoracoscopia.

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Produtos “Naturais”

– Inibidores mitóticos – vinblastina, vindesina, vincristina e vinorelbina.
– Estabilizadores dos polímeros dos microtúbulos – paclitaxel e docetaxel.
– Inibidores da topoisomerase I – irinotecan e topotecan.
– Inibidores da topoisomerase II – etoposido e teniposido.
-Antibióticos:
Bleomicina, dactinomicina, daunorubicina, mitomicina C.
Antraciclinas (são também inibidores da topoisomerase) – doxorubicina, epirubicina, mitoxantrona, idarubicina.
Os diferentes citotóxicos têm, de forma geral, uma “janela” terapêutica muito estreita, isto é, entre as doses eficazes e as doses tóxicas o intervalo é muito pequeno, obrigando a um respeito minucioso pela posologia.
A diferentes citotóxicos correspondem diferentes perfis de toxicidade mas, de forma geral. podem-se considerar como mais frequentes os seguintes:
—> Toxicidade hematológica – possibilidade de depressão das três linhas hematopoiéticas, sendo a mais frequente e mais imediata a neutropenia.
—> Toxicidade gastrintestinal – variando entre os quadros de náusea e vómito após a administração até quadros de mucosite que pode afectar todo o aparelho digestivo (boca e restante tracto gastrintestinal).
—> Toxicidade dermatológica – o mais frequente é a alopecia (não obrigatória) mas também podem ocorrer alterações das unhas (taxanos), pigmentação de tipos diversos, descamação.
—> Toxicidade neurológica – neuropatia sensitiva é o mais frequente.
—> Cardiotoxicidade – possível com as antraciclinas.
Algumas destas toxicidades podem ocorrer de forma aguda (por exemplo, as náuseas e vómitos ou a neutropenia), outras podem ocorrer mais tardiamente (por exemplo, os quadros de neuropatia ou de cardiotoxicidade). Existem escalas de toxicidade para avaliar, classificar e graduar as diversas toxicidades, geralmente de 0 (sem toxicidade) a 4 (toxicidade mais marcada).