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Fisiopatologia e Clínica (Insuficiência Valvular Aórtica)

A IA provoca no coração uma condição mista de sobrecarga de volume e de pressão, que conduz lentamente a um remodeling ventricular com dilatação e hipertrofia excêntrica numa fase inicial dita “compensada” (fração de ejeção normal) e posteriormente “Patológica” (disfunção ventricular).
Pacientes com IA significativa podem permanecer “assintomáticos” ou com sintomas inespecíficos durante longos períodos, tolerando exercícios moderados sem dificuldade (mas não esforços mais intensos), sendo necessário por vezes efetuar, para além da avaliação clínica e dos exames de rotina (ECG, raio X do tórax, eco-Doppler), também prova de esforço ou mesmo ARN (angiografia de radionuclídeos) e RM, a fim de se classificar o seu “estádio”.
Uma vez estabelecida a cronicidade e a estabilidade do processo, a frequência da avaliação clínica e da repetição dos exames não invasivos depende da gravidade da regurgitacão, do grau de dilatação, da FVE (função do ventrículo esquerdo) e das alterações progressivas nas suas dimensões e na função.
Assim, doentes assintomáticos com IA ligeira ou moderada, com VE não ou pouco dilatado e normal FVE, devem ter exame clínico anual e ecocardiográfico de 1 ou 2/2 anos. Os pacientes assintomáticos com IA grave, normal FVE e dilatação significativa do VE (dimensão telediastólica >60 mm) requerem uma avaliação clínica trimestral ou semestral e ecocardiográfica semestral ou anual, dependendo da estabilidade dos sintomas e das avaliações não invasivas.

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Fisiopatologia e Clínica (Estenose Valvular Aórtica)

A área normal da válvula aórtica é de cerca de 2,5 cm2/m2. Uma área de orifício valvular inferior a 1 cm2/m2 realiza uma estenose significativa a que está associado um gradiente de pressão entre o VE (ventrículo esquerdo) e a aorta de, pelo menos, 50 mmHg.
O doente pode estar assintomático, mas se a estenose é grave, determina, a jusante, incapacidade de aumentar o débito cardíaco durante o exercício, com angor, eventualmente síncope ou morte súbita, e a montante, hipertrofia ventricular concêntrica e reduzida distensibilidade ventricular com queixas de congestão pulmonar. Em casos avançados surgem sintomas de insuficiência cardíaca também direita (por interdependência ventricular). O desenvolvimento destes identifica, portanto, um ponto crítico na história natural da doença, sendo a sobrevivência média inferior a 2-3 anos após o seu aparecimento. A morte súbita ocorre numa percentagem inferior a 1%/ano dos doentes assintomáticos.
Classifica-se a EA em: ligeira, moderada e grave.
Todos os doentes com EA requerem uma monitorização cuidadosa do aparecimento de sintomas (dispneia, desconforto precordial, tonturas de esforço ou síncopes, insuficiência cardíaca congestiva, angiodisplasia gastrintestinal) e da progressão da doença, sendo o eco-Doppler o exame auxiliar de diagnóstico fundamental. Os pacientes com achados de EA devem ser submetidos a observação e exames complementares de diagnóstico seleccionados: ECG, raio X do tórax, eco-Doppler e eventualmente cateterismo cardíaco (discrepância clínica/ecocardiograma ou necessidade de conhecer a anatomia coronária) a fim de definir a severidade da valvulopatia. Em casos específicos a avaliação pode ter de ser complementada com TC torácica, ecocardiograma de sobrecarga com dobutamina, RM cardíaca. Nos doentes assintomáticos a PE (prova de esforço) pode ser útil para definir o nível de atividade física permitida e desencadear sintomas dissimulados por autolimitação nas atividades regulares, mas está contraindicada nos doentes sintomáticos.
O seguimento dos pacientes assintomáticos deve ser de forma a educá-los no sentido de informarem do aparecimento de sintomas, tendo em atenção o mau prognóstico a partir desse momento. Assim, doentes assintomáticos com EA ligeira devem fazer avaliação clínica anual e ecocardiográfica de 3/3 anos. Aqueles assintomáticos com EA moderada/grave mas com válvulas aórticas muito calcificadas e com velocidade máxima >4 metros/segundo no exame inicial devem fazer nova reavaliação clínica, aconselhados/ensinados a reconhecerem e reportarem os sintomas. Se a sintomatologia for pouco clara, ponderar a realização de prova de esforço. Se a velocidade máxima aumentar 0,3 metros/segundo/ano ou existir outra evidência de progressão hemodinâmica desde a última visita, deve-se equacionar a terapêutica cirúrgica, nomeadamente nos pacientes de alto risco (calcificação aórtica extensa, doença coronária concomitante, disfunção ventricular esquerda). Se não se verificaram modificações clínicas nem hemodinâmicas desde a última avaliação e não preenchem nenhum destes critérios, o doente deverá ser seguido regularmente clínica e ecocardiograficamente.


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Controlo dos fatores de risco – Glicemia (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Múltiplos estudos vieram demonstrar que um controlo da glicemia adequado, nos doentes com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, previne as complicações micro e macrovasculares. Os objetivos recomendados para um adequado controlo nos diabéticos tipo 2 são: glicemia em jejum <110 mg/dl, glicemia pós-prandial < 135 mg/dl e hemoglobina glicosilada (HgAIC) <6,5%, sendo este último o mais usado na prática clínica. Na diabetes mellitus tipo 1 o controlo da glicemia requer uma terapêutica com insulina e acompanhamento por nutricionista; no tipo 2 a dieta e exercício físico são a 1ª linha do tratamento, seguida do tratamento farmacológico com hipoglicemiantes orais associados, se necessário, à insulina. O controlo dos restantes fatores de risco deverá ser mais apertado devido ao elevado risco, equivalente a doença coronária, que representa a diabetes mellitus. Por exemplo, os valores tensionais de um diabético devem ser < 130-80 mmHg, conforme referido anteriormente.

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INDICAÇÕES COM BASE NA SITUAÇÃO CLÍNICA (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

Angor estável classe III e IV.
. Não controlado pela terapêutica médica.
Angor instável/EMSSST.
. Não controlado pela terapêutica médica.
Nota: a indicação cirúrgica é pressionada pela doença subadjacente de três vasos, envolvimento de troncos proximais e disfunção ventricular coexistente.
-> Isquemia aguda ou instabilidade hemodinâmica após dilatação coronária falhada ou complicada.
EAM com deterioração hemodinâmica nas primeiras 6 horas.
A individualizar caso a caso (idade, FE) na indicação e opção dilatação/cirurgia.


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iStock 000003834834Large cmyk 180x180 - Trombólise

Trombólise

Terapêutica de reperfusão de eleição, na ausência de contraindicações, se não houver possibilidade de acesso a um centro com experiência de ICP primária nos primeiros 90 minutos após o primeiro contacto médico. Deverá ser administrada nos primeiros 30 minutos após admissão hospitalar.
Indicações:
ST (>1 mm) em > duas derivações contínuas, com <12 horas de evolução. Bloqueio de ramo (impedindo análise do segmento ST) e clínica sugestiva de EAM. ST em VI-V4 com história sugestiva de EAM e ecocardiograma demonstrando alteração da cinética da parede posterior (enfarte posterior). Clínica sugestiva de EAM com 12 a 24 horas de evolução com persistência de sintomatologia isquémica e ST >1 mm em > duas derivações contíguas.
Risco de AVC, inequívoco, embora pequeno, ocorre predominantemente no primeiro dia do tratamento. Fatal entre 50 a 66% dos casos.
Factores de risco para AVC neste contexto:
-> Idade (>65 anos).
-> Baixo peso (<70 kg). -> HTA na admissão.
-> Utilização de alteplase.
Se houver mais de dois fatores de risco, não se deve trombolisar.
Contraindicações absolutas:
—> AVC hemorrágico prévio, independentemente da data; outros eventos cerebrovasculares no último ano.
—> Neoplasia intracraniana conhecida.
—> Hemorragia ativa interna (menstruação não incluída).
—> Suspeita de dissecção da aorta.
Contraindicações relativas/precauções:
—> HTA grave não controlada à admissão (> 80/110 mmHg).
—> História de AVC prévio ou outra patologia intracraniana conhecida além das mencionadas nas contraindicações absolutas.
Uso corrente de anticoagulantes em doses terapêuticas (INR >2-3); discrasia hemorrágica conhecida.
Traumatismo recente (<4 semanas), incluindo traumatismo craniano ou RCR (reanimação cardiorrespiratória) prolongada (>10 minutos) ou grande cirurgia (<3 semanas). Punções vasculares não compressíveis. Hemorragia interna recente (<4 semanas). Relativo à estreptoquinase/anistreplase: exposição prévia (<2 anos) ou reação alérgica prévia. — Gravidez. —Doença ulcerosa ativa. —História de HTA grave. A perfusão de heparina após fibrinólise deve ser suspensa após 24-48 horas.