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Colecistite Aguda – II

Nas formas ligeiras e moderadas de colecistite aguda, o tratamento de eleição é geralmente a colecistectomia precoce (<48-72 horas após o início do quadro). Nos casos de doença grave ou muito grave, e em doentes com elevado risco operatório, pode optar-se pela terapêutica dita conservadora (antibioterapia e suporte biológico geral) e de vigilância armada, pois quando a terapêutica farmacológica não controla o processo infecioso, o risco de sépsis é muito elevado e a cirurgia de salvamento pode ter que se efectuar com emergência - dependendo das condições encontradas localmente, e do estado geral do doente, a opção pode ser a colecistectomia (se a definição anatómica o permitir) ou a colecistostomia. Nos centros em que os imagiologistas têm capacidade de intervenção, a colecistostomia pode ser, com vantagem, realizada por via transcutânea guiada por imagem. Passada a fase aguda, nos doentes tratados conservadoramente, a colecistectomia deve efectuar-se nas 8-12 semanas subsequentes, para garantir definição adequada das estruturas. Durante este período não é raro o recrudescimento do quadro que assume geralmente uma maior gravidade. A cirurgia da colecistite aguda (por laparoscopia ou por laparotomia) deve ser realizada por cirurgiões experientes e em centros adequados. O risco de complicações, na fase precoce, é menor do que quando a intervenção se efectua após as 48-72 horas, ou aquando do não controlo ou do recrudescimento do quadro, no decurso do tratamento conservador.

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Apresentação Clínica (Isosporiose)

No contexto da infecção por VIH, origina geralmente um quadro de diarreia subaguda ou crónica que se estabelece após um período de incubação de cerca de 1 semana. As dejecções são frequentes e as fezes líquidas a aquosas, podendo originar disenteria, associando-se, com frequência, a mal-estar geral, cólicas abdominais e perda de peso, mas raramente decorrendo com febre. Ao nível do intestino delgado há atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e infiltrado inflamatório predominantemente eosinofílico da lamina própria. Quando arrastada, a doença pode condicionar síndrome de mal-absorção. Estão descritos casos raros de envolvimento extra-intestinal ao nível das vias biliares como causa de colecistite alitiásica.

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Tomografia computorizada (TC)

No diagnóstico de litíase da VBP, a TC tem uma sensibilidade entre 23 a 85% com especificidade de 90 a 95%. Tem particular interesse nas complicações da litíase, como a perfuração da vesícula, colecistite eufisematosa, abcessos, pancreatite aguda, sendo por vezes decisiva na decisão terapêutica. A gravidez é uma contra-indicação (nível de radiações muito elevado).

Abdominoplastia 180x180 - Infecções Ligeiras/Moderadas (Litíase das Vias Biliares)

Infecções Ligeiras/Moderadas (Litíase das Vias Biliares)

Colecistite e/ou colangite aguda. A monoterapia com cefoxitina e.v. (1 a 2 g/6 em 6 horas) ou ceftriaxone e.v. (1 a 2 g/dia), que é eliminado na urina (33 a 67%) e o restante na bílis.
O ceftriaxone tem como possível efeito adverso, a formação de microcristais nas vias biliares, mas que “desaparecem” após a descontinuação do ceftriaxone. A formação destes microcristais ocorrem provavelmente devido às elevadas concentrações do antibiótico nas vias biliares.
A ciprofloxacina (quinolona) e.v. (200 a 400 mg/12 em 12 horas) é muito eficaz, em particular nas infecções por E. coli (mais frequentes) com uma taxa de resistência inferior a 10%, enquanto a resistência à amoxicilina/ácido clavulânico e piperacilina é superior a 30% nestes casos de E. coli. Outra vantagem da ciprofloxacina é que, após a CPRE terapêutica, o doente pode fazer ciprofloxacina oral (500 mg/12 em 12 horas) no período de convalescença em ambulatório. Uma excepção é o uso prolongado de quinolonas profiláctico, que leva ao aparecimento de resistência significativa em doentes com leucemia, transplantados e com cirrose hepática.
Quando não há melhoria significativa entre as 12-24 horas imediatas ou, se há agravamento do quadro clínico, deve ser alterada a antibioterapia e a drenagem biliar de urgência deve ser efectuada. Nos casos ligeiros de infecção a Pseudomonas, a monoterapia com uma ureidopenicilina (mezlocilina, piperacilina ou azlocilina) é em geral suficiente. As cefalosporinas de 2.ª, 3.ª e 4.ª geração associadas a um aminoglicosídeo são uma alternativa, mas as cefalosporinas não são tão eficazes contra os estreptococos fecais e os aminoglicosídeos são pouco excretados na bílis.

Gallbladder cholesterolosis micro 180x180 - Colecistite Aguda

Colecistite Aguda

Em muitos casos a colecistite aguda é a manifestação inicial da doença litiásica, mas a maior parte dos doentes já sofreram cólicas biliares. Após o primeiro episódio de infecção aguda, a probabilidade de repetição da colecistite aguda aumenta e a gravidade do quadro também. Nos diabéticos e no homem, a colecistite aguda é geralmente mais grave e os doentes estão mais sujeitos a complicações.
A obstrução prolongada do cístico, por várias horas, promove as condições de estase facilitadoras da infecção, com aumento da tensão intraluminal e doença microvascular da parede da vesícula, seguida de permeação da mucosa e infecção extra-órgão. A doença da parede pode conduzir à gangrena da vesícula ou, com determinados agentes infectantes, assumir a forma de colecistite enfisematosa. O processo transmural é geralmente contido pelo grande epiplon e/ou órgãos vizinhos, mas não é rara a ruptura da vesícula com peritonite não localizada.
Os agentes infecciosos mais frequentemente envolvidos na colecistite aguda são: enterobacteriáceas, enterococos e anaeróbios.
O quadro clínico começa geralmente como uma cólica biliar, mas torna-se persistente e sobrevêm os sinais de infecção, inicialmente locais e posteriormente sistémicos. A palpação surge assimetria do tónus muscular com contractura e posteriormente defesa. Uma massa dolorosa, de limites mal definidos, não elástica, com consistência dita como semelhante à do cartão molhado, pode palpar-se geralmente após 24 horas de doença (plastrori).
Peritonite e sépsis podem ocorrer no decurso da colecistite aguda.
Os exames laboratoriais revelam geralmente leucocitose e aumento da PCR. A colestase não faz parte do quadro habitual de colecistite, podendo a bilirrubina subir até valores de 4 mg por decilitro, sem que seja a tradução de uma complicação grave. A presença de valores mais elevados (com icterícia) deve fazer suspeitar de coledocolitíase concomitante, síndrome de Mirizzi, pancreatite ou perfuração da vesícula.
Na prática clínica actual, a ecografia é o exame com maior exequibilidade e acuidade diagnóstica (95%). Aumento da espessura da parede (>5 mm), líquido perivesicular, com ou sem abcessos, e “Murphy” ecográfico permitem estabelecer com segurança o diagnóstico, num doente com litíase e quadro clínico de colecistite aguda.
A maior parte das colecistites agudas têm um curso ligeiro, mas a evolução local e/ou sistémica pode ser moderada ou mesmo grave, devendo o tratamento ajustar-se à gravidade da situação.
A utilização de antibióticos justifica-se sempre que há sinais clínicos, laboratorial ou imagiológicos de infecção. Iniciados de forma empírica, devem cobrir as espécies mais frequentemente cultivadas na bílis das colecistites agudas. Os esquemas geralmente propostos são uma cefalosporina de 2.a geração (por exemplo, cefoxitina 3-4 g/dia) ou a associação de quinolona (por exemplo, ciprofloxacina 400 mg e.v. 12-12 horas) ao metronidazole (por exemplo, 500 mg e.v. 8-8 horas), por um período de cerca de 10 dias, ou de acordo com critérios que assegurem o controlo da infecção (terapêutica conservadora).

alimentos infeccionam tatuagem 2 180x180 - Da Litíase Assintomática à Indisposição Pós-Prandial

Da Litíase Assintomática à Indisposição Pós-Prandial

A disfunção da vesícula biliar, que está associada frequentemente à litíase, pode ter manifestações clínicas despertáveis pela ingestão de alimentos, designadamente refeições gordurosas, ovos, laranjas, fritos e outros que a variabilidade individual evidencia. Referida como enfartamento pós-prandial, náuseas, azia, desconforto no epigastro/hipocôndrio direito, a inconstância e a aparente benignidade destas manifestações foi, na era pré-ecografia, muitas vezes rotulada como uma forma de “dispepsia”, aprendendo os médicos e os doentes a conviver com esse diagnóstico.
A grande acessibilidade à ecografia passou o diagnóstico de litíase da vesícula para fases da história natural muito precoces, antes do aparecimento dos sintomas ou enquanto paucisintomática. É neste contexto que se centra a ponderação da indicação para colecistectomia (quando e como), para as outras formas de tratamento ou apenas para aconselhamento não interventivo.
Na fase assintomática, não se demonstrou vantagem significativa que justifique a indicação sistemática para cirurgia, embora a maioria dos estudos comparativos tenham sido feitos antes da colecistectomia laparoscópica. Alguns trabalhos são favoráveis à colecistectomia em populações de risco aquando da possibilidade de colecistite aguda por terem, nestas situações, maior probabilidade de complicações (por exemplo, diabetes, pré-transplante renal) ou nas doenças com maior incidência de carcinoma da vesícula associado à litíase (por exemplo, quisto do colédoco, doença de Caroli, drenagem anómala dos canais pancreáticos, adenomas da vesícula, vesícula de porcelana, outros). Na esferocitose hereditária, na talassemia, na obesidade mórbida e, em geral, quando os doentes vão ser submetidos a uma intervenção cirúrgica abdominal, está aconselhado fazer a colecistectomia na mesma operação, se houver evidência de litíase.
Nesta fase assintomática, os doentes devem ser informados que, 3-4 em cada 10 passarão a ser sintomáticos ou terão um episódio agudo infeccioso nos 10 anos subsequentes.
O risco de desenvolver carcinoma da vesícula, nos doentes com litíase é geralmente baixo, 0,5-3%, aumentando 10 vezes se os cálculos forem >3 cm, o que normalmente só ocorre após uma longa duração da doença.
A associação de litíase (com ou sem sintomas) a pólipos vesiculares pode ser uma condicionante para propor a colecistectomia, com a intenção de prevenção oncológica.
Na fase sintomática, 1 em cada 5 doentes corre o risco de vir a sofrer cólicas biliares ou colecistites agudas, pelo que deve ser aconselhado a programar a colecistectomia.
A relação causa-efeito entre a litíase da vesícula e a síndrome clínica que descrevemos deve ser objectivada, principalmente quando surgem sintomas que podem indiciar outras doenças funcionais do tubo digestivo proximal (por exemplo, doença do refluxo, úlcera péptica, gastrite) ou a perturbações funcionais do cólon (por exemplo, doença diverticular) que podem estar associadas (por exemplo, tríade de Saint) – a colecistectomia só vai controlar os sintomas dependentes do mau funcionamento da vesícula, embora muitas vezes os doentes melhorem da sintomatologia acompanhante.


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imagem 010 180x180 - Litíase da Vesícula

Litíase da Vesícula

A litíase da vesícula afecta um número elevado de pessoas. As suas manifestações clínicas não têm uma apresentação monótona, podendo ser agrupadas em quadros representativos da forma como surgem habitualmente e dos problemas de decisão diagnostica e terapêutica:
– Indisposição pós-prandial.
– Cólica biliar.
– Colecistite aguda.
– Doença associada à litíase da via biliar principal (VBP) e suas complicações (por exemplo, icterícia obstrutiva, colangite e pancreatite aguda metalitiásica).
A utilização ubiquitária e frequente da ecografia, mas também da TC, tem vindo a aumentar o número de pessoas que sabem ter litíase da vesícula e que, embora estejam assintomáticas, procuram conselho médico sobre o interesse e necessidade de serem tratadas e qual a forma mais adequada de tratamento.
O tratamento definitivo da litíase da vesícula é a colecistectomia. A colecistectomia pode ser realizada por via convencional, laparotómica, ou recorrendo a técnicas minimamente invasivas, por laparoscopia. A evidência clínica tem vindo a atribuir segurança e eficácia semelhantes, com melhor tolerância e recuperação pós-operatórias dos doentes submetidos a laparoscopia.
Apesar da sua eficácia e segurança, a colecistectomia continua a ter uma taxa de morbilidade de cerca de 2,5% e de mortalidade <1,5%. As principais causas de morbi-mortalidade da colecistectomia são: lesão iatrogénica da VBP, hemorragia e infecção de colecções líquidas (bilomas, hematomas). A ocorrência destas complicações e as suas consequências podem ter componentes operador-dependente ou serviço-dependente, relacionadas com a experiência acumulada e a capacidade de atempadamente fazer o seu diagnóstico. A estratégia de correcção adequada destas lesões, que pode passar por referenciar os doentes para unidades especialmente treinadas no seu tratamento, está relativamente padronizada e deve ser criteriosamente estabelecida, desde a identificação da sua ocorrência, pois só assim se podem minimizar as suas consequências. A dificuldade de identificação e manuseamento das estruturas biliares e vasculares do hilo hepático é a causa mais frequente das complicações operatórias. Esta dificuldade depende da variabilidade anatómica, que não pode ser evitada, mas muitas vezes do atraso na decisão de referenciar os doentes para cirurgia, deixando-os prolongar indefinidamente processos inflamatórios fibrosantes crónicos. Esta política infundada deve ser evitada, explicando aos doentes, com rigor, a indicação e os riscos da colecistectomia electiva, em comparação com o risco de sofrer colecistite(s) aguda(s). Neste contexto, de dificuldade de identificação das estruturas, com aumento da probabilidade de ocorrerem complicações operatórias ou near misses, deve salientar-se que a conversão laparoscopia-laparotomia, durante a realização de colecistectomia, não é considerada uma complicação, mas, outrossim, uma decisão de garantir o máximo de segurança para o doente.