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colite 1 180x180 - Colite esquerda

Colite esquerda

A terapêutica tópica com 4 g de messalazina constitui o tratamento de 1.ª linha. A junção de supositórios de messalazina pode ser necessária nalguns doentes, bem assim como formas orais de libertação preferencial no cólon; de notar, contudo, que as formas orais são menos eficazes e mais lentas no seu modo de actuação, em relação às formas tópicas. Existe correlação directa entre a dose e a eficácia da messalazina oral.
A terapêutica combinada de messalazina oral e tópica é superior em eficácia em relação à messalazina oral isoladamente, tanto na indução como na manutenção de remissão.
Os doentes intolerantes ou com resposta inadequada aos aminossalicilatos, podem necessitar de corticoterapia, preferencialmente na forma tópica, para indução de remissão.
A corticoterapia não é eficaz na manutenção da remissão.

20130117093922 180x180 - Ileocolite/Colite

Ileocolite/Colite

Na DC ligeira a moderada, a terapêutica de indução depende da sua localização preferencial. Em caso de afecção do ileo e/ou cólon proximal, o budesonido na dose de 9 mg/dia, administrada durante 8 a 16 semanas, tem sido demonstrado como mais eficaz na indução de remissão em relação ao placebo ou à messalazina e igualmente eficaz e mais seguro do que os corticosteróides convencionais. Nos doentes com afecção confinada ao cólon, a sulfassalazina na dose de 3 a 6 g/dia até às 16 semanas, tem sido demonstrada como mais eficaz que o placebo, mas menos eficaz do que os corticosteróides convencionais.
Os doentes que iniciem o tratamento com sulfassalazina ou budesonido e não obtenham resposta devem ser tratados subsequentemente com prednisona, na dose de 40 a 60 mg/dia, seguido de uma redução progressiva, ou com IFX. Os doentes com doença moderada a grave ou com sintomas sistémicos devem iniciar prednisona, na dose de 40 a 60 mg/dia.
No que respeita à terapêutica de manutenção de remissão, após indução terapêutica, na DC ligeira ou moderada, a evidência de eficácia no caso dos aminossalicilatos é insuficiente como recomendação terapêutica de manutenção comprovada e os corticosteróides convencionais são também ineficazes ou demasiado tóxicos para serem recomendados. No caso dos doentes com ileocolite induzidos em remissão com budesonido, podem ser mantidos com este fármaco, na dose de 6 mg/dia, durante 3 a 6 meses adicionais. Os imunomoduladores (tiopurinas, MTX) são eficazes na terapêutica de manutenção, após indução com corticosteróides convencionais.
Nos doentes com actividade moderada a grave e em caso de corticodependência ou corticorresistência, para além dos imunomoduladores, deve ser considerado o início de terapêutica biológica.

intesti1 180x180 - Sulfassalazina

Sulfassalazina

A sulfassalazina permite induzir a remissão em 35 a 80% dos doentes com CU ligeira a moderada, na dose de 4 a 6 g/dia. A taxa de indução de remissão é dupla em relação ao placebo.
A sulfassalazina altera a absorção de folatos, pelo que estes devem ser administrados concomitantemente. Na manutenção de remissão, a dose de 2 g/dia é a mais equilibrada em termos de relação eficácia/efeitos adversos.
Na DC, a sulfassalazina confere benefício apenas em doentes com doença ileocólica ou afecção exclusiva do cólon, na dose de 3 a 5 g/dia, como indução de remissão, não tendo eficácia na manutenção de remissão.
Os vários compostos de messalazina oral têm eficácia superior ao placebo, na indução de remissão na CU ligeira a moderada, em doses superiores a 2 g/dia, com aumento de eficácia em doses progressivas até 4 g/dia. A messalazina oral é eficaz na manutenção de remissão, em doses semelhantes às utilizadas na indução de remissão.
Na DC a messalazina oral pode ser teoricamente eficaz em doentes com afecção do jejuno e ileo, ao contrário da sulfassalazina, permitindo induzir a remissão da DC ligeira a moderada, habitualmente em doses superiores às utilizadas na CU, = 3,2-4 g/dia. Contudo, alguns ensaios clínicos abordando a utilização de messalazina oral na DC não demonstram clara evidência de benefício em relação ao placebo, pelo que o seu uso é controverso). Na prática clínica, dada a escassa evidência de efeitos adversos, a messalazina oral é geralmente utilizada na fase inicial do tratamento da DC. Alguns trabalhos de meta-análise indicam que a messalazina oral é benéfica no tratamento de manutenção de remissão na DC, embora este benefício seja apenas observado em doentes com remissão induzida cirurgicamente, ileíte e/ou doença com duração prolongada.

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Distúrbios Gastrintestinais (Cuidados Paliativos)

Em doentes sob terapêutica opióide, a xerostomia é um dos sintomas mais frequentes e a obstipação ocorre em cerca de 1/3 dos doentes tratados com morfina. Estes doentes necessitam do uso de meios rectais (supositórios laxantes, enemas). Um dos mecanismos para optimização da abordagem de obstipação crónica promovida pela toma de opióides é a sua rotação. O fentanil é menos obstipante que a morfina oral. Os expansores de volume não estão indicados na obstipação induzida por opiáceos. A lactulose por vezes não basta, pode coexistir massa fecal palpável no cego e fezes pétreas no cólon descendente que requerem propulsor colónico.
As náuseas e vómitos são dos sintomas mais prevalentes (60-70%) dos doentes em CP.
As causas podem estar directamente relacionadas com o cancro (síndromes oclusivas ou suboclusivas) ou serem iatrogénicas (quimioterapia ou opióides). O tratamento sintomático passa pelo uso de drogas do grupo dos procinéticos (metoclopramida domperidona), corticosteróides (em especial dexametasona), antagonistas 5-HT3 (ondansetron e outros), fenotiazinas, butirofenonas, antagonista Nkl (aprepitant).

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Obstrução Gastrintestinal

A obstrução gastrintestinal é uma complicação frequente no doente com neoplasia, em particular quando há envolvimento directo abdominal (gastrintestinal ou ginecológico) pelo tumor; outras causas são metabólicas, medicamentosas (citostáticos, opióides) ou em consequência da RT. A obstrução pode ser alta – neoplasia gástrica ou pancreática (por invasão gástrica ou do arco duodenal), do intestino delgado – bridas (que justificam intervenção cirúrgica para lise das mesmas) ou carcinomatose peritoneal, ou do cólon e recto – geralmente por obstrução do lúmen pelo tumor.

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Colite Ulcerosa

Uma história clínica e uma avaliação adequada dos exames laboratoriais, endoscópicos, imagiológicos e histológicos são essenciais na formulação de um plano terapêutico eficaz.
O conhecimento das regiões do cólon afectadas pela inflamação permite elaborar o plano terapêutico adequado ao doente, em particular.

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Corticosteróides tópicos

Os corticosteróides tópicos na forma de enema ou em espuma são eficazes na terapêutica de indução de remissão em doentes com CU distal, embora com menor eficácia do que a messalazina tópica.
O uso combinado de corticosteróides e messalazina tópicos é frequentemente mais eficaz a curto prazo do que a sua utilização isolada.
Na DC, os corticosteróides tópicos podem ser utilizados de modo geral, isoladamente ou em combinação com agentes orais, em doentes com DC, que envolva o cólon distal.

Ibu 180x180 - Budesonido

Budesonido

Na CU, o budesonido oral não tem eficácia comprovada no tratamento de doença activa.
Na DC, o budesonido oral tem eficácia superior em relação ao placebo no tratamento da doença activa, na dose de 9 mg/dia, comparável aos corticosteróides convencionais (equivalente a 40 mg/dia de prednisona), em doentes com actividade ligeira a moderada, em particular na DC ileal ou do cólon direito.
É importante realçar a menor incidência de efeitos secundários do budesonido em relação aos corticosteróides convencionais. Ao contrário dos corticosteróides convencionais, o budesonido pretende prolongar o tempo de acção sem recidiva em doentes com DC, embora esse efeito não seja sustentado ao fim de um ano.

cronh 180x180 - Doença Inflamatória Intestinal

Doença Inflamatória Intestinal

A DII (doença inflamatória intestinal) é uma doença crónica, recidivante, que coloca vários desafios terapêuticos. A CU (colite ulcerosa) afecta apenas o recto e o cólon, enquanto que a DC (doença de Crohn) pode afectar qualquer parte do tubo digestivo.
No momento do diagnóstico inicial, a CU está confinada ao recto e sigmoideia (proctosigmoidite) em cerca de 46% dos casos, 17% têm doença que se estende do recto até ao ângulo esplénico do cólon (colite distai) e 37% têm total envolvimento do cólon (pancolite). A DC envolve a área ileocecal em 40 a 50% dos casos, atingindo isoladamente o intestino delgado em 30-40%, e o cólon em 20% das situações.
A abordagem terapêutica da DII depende da correcta avaliação da localização e gravidade da doença.
Existem vários objectivos na terapêutica médica da DII que incluem: indução de remissão, manutenção de remissão, manutenção de um adequado estado nutricional, redução de complicações relacionadas quer com a doença, quer com o tratamento, e melhoria da qualidade de vida. Em doentes com CU, é também importante, quando indicado, estabelecer a altura adequada de eventual colectomia. Em doentes com DC, embora o tratamento cirúrgico esteja geralmente reservado para o tratamento de complicações, importa estabelecer a altura adequada para a realização do mesmo.
Existem vários factores que devem ser tomados em conta, de modo a determinar efectivamente o tipo de medicação apropriada e a sua via de administração. A extensão da doença, em particular na CU, permite determinar a via de administração mais apropriada, tópica, oral ou parentérica. A experiência prévia com uma determinada medicação ou a presença de complicações sistémicas podem condicionar o tipo de medicamento a utilizar. A avaliação do grau de gravidade da DII é também importante na decisão terapêutica.
Na CU, embora existam vários índices de gravidade, o índice de Truelove/Witts continua a ser aquele que é mais vulgarmente utilizado na avaliação da gravidade sistémica da CU.
Na DC, embora existam vários índices de gravidade, na prática clínica utiliza-se a classificação do American College of Gastroenterology, considerando-se geralmente que um doente apresenta doença ligeira a moderada, quando está ambulatório, tolera dieta oral e não apresenta sinais de desidratação, toxicidade sistémica, emagrecimento (>10%), dor abdominal, “massa” dolorosa palpável ou obstrução; doença moderada a grave refere-se à situação de doentes refractários ao tratamento prescrito para uma situação inicialmente avaliada como ligeira a moderada, ou em situações com sintomatologia mais marcada, que incluem febre, emagrecimento (>10%), dor abdominal espontânea ou à palpação, náuseas e vómitos (sem obstrução) ou anemia significativa; doença grave a fulminante refere-se aos doentes que apresentam sintomas persistentes apesar da instituição de corticoterapia, ou febre elevada, vómitos persistentes, evidência de obstrução intestinal, dor à descompressão abdominal, caquexia, ou evidência de abcesso; remissão define doentes assintomáticos ou sem sequelas inflamatórias após resposta à terapêutica médica ou após aquelas inflamatórias após resposta à terapêutica médica ou após ressecção cirúrgica sem evidência significativa de doença residual.
Uma vez atingida a remissão de um surto de DII, por via medicamentosa ou por cirurgia no caso da DC, importa prevenir a recidiva da actividade da doença por terapêutica de manutenção.