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Prevenção Primária (Patologia Cervical)

As vacinas contra o vírus HPV previnem as infecções dos subtipos 16 e 18 nas bivalentes (Cervarix) e 6, 11, 16 e 18 nas quadrivalentes (Gardasil).
A população alvo são jovens do sexo feminino, dos 11 aos 26 anos (idealmente a partir dos 13 anos).
O esquema de vacinação deve ser completo – 3 doses. As vacinas bivalentes previnem neoplasias intracervicais (CIN2, CIN3), carcinomas e adenocarcinomas do endocolo e as quadrivalentes (Gardasil) lesões genitais, vulvares, vaginais e cervicais (CIN1/2/3) e os condilomas. As vacinas não têm reacções adversas importantes, só locais.
A implementação das vacinas no programa nacional de vacinação irá, no futuro, diminuir o número de cancros genitais (cervicais vaginais e vulvares).
As mulheres deverão continuar a fazer prevenção secundária com citologia, de acordo com o esquema habitual mesmo após a vacinação. A educação sexual, vacinação, rastreio, além de campanhas de esclarecimento do significado do HPV são importantes na prevenção de patologia do tracto genital inferior. Devemos fazer ensino e prevenção de outras DTS que poderão agravar o prognóstico destas patologias genitais. Importante ressaltar o papel do tabaco na patologia cervical. Todos estes factores irão ter acção na progressão das doenças, sendo fundamental que as campanhas incluam não só a vacinação mas todas as medidas de higiene e saúde.

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Tratamento II (Condilomas)

A terminar, é preciso referir várias medidas que não podem ser esquecidas na abordagem do doente com condilomas:
—» O diagnóstico de condilomas venéreos deve levar sempre ao exame do parceiro sexual, de preferência em consulta especializada onde possa ser realizada colposcopia ou peniscopia. Idealmente, todos os casos do sexo feminino deveriam ser encaminhados para consultas pluridisciplinares de Dermatovenereologia/Ginecologia.
—> Dado que os tratamentos conhecidos não destroem o VPH, o risco de contágio pode manter-se depois da cura clínica. Há, por isso, quem advogue que as medidas preventivas em contactos sexuais, nomeadamente o uso de preservativo, cuja eficácia é posta em causa, devem ser observadas por períodos de 6 a 12 meses.
—» O contágio do recém-nascido durante o parto em mulheres infectadas é possível e pode originar uma situação clínica gravíssima de papilomatose respiratória. A frequência com que tal acontece parece ser pequena, da ordem de um caso em 400 partos. Dada esta baixa frequência e o facto de a papilomatose também poder ser observada em crianças nascidas por cesariana, há alguma controvérsia sobre a necessidade desta. Prevalece a ideia de que deve ser feita. Quando o volume dos condilomas impede o parto normal, é obrigatória.
—> Os condilomas anogenitais em crianças são raros. Quando observados, é preciso encarar a possibilidade de abuso sexual, que não é habitualmente confirmada.
—» Na infecção pelos VPH 6, 11, 16, 18, 31 e 33, o risco oncogénico é maior. O acompanhamento subsequente destes casos deve ser cuidadoso, incluindo, obrigatoriamente, consultas periódicas de Dermatovenereologia/Ginecologia.

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Tratamento (Condilomas)

O único tratamento disponível consiste na destruição das lesões por meios físicos ou químicos, o que, provavelmente, não elimina o VPH. Vários estudos demonstram a persistência deste após vaporização intensa dos condilomas e áreas adjacentes com laser e, por isso, não se conhece o efeito da terapêutica na transmissão da doença.
Um dos tratamentos mais antigos consiste na aplicação de podofilina, resina vegetal com vários compostos citotóxicos. O constituinte mais activo é a podofilotoxina, que se usa a 0,5% em soluto alcoólico, mas não está actualmente comercializada como especialidade farmacêutica.
O imiqmmod é, presentemente, o tratamento de referência. Deve ser aplicado 3xsemana, durante 4 semanas e, se necessário, repetido. Pode, por vezes, desencadear reacções inflamatórias importantes (resultantes da libertação de citocinas localmente), mas parece que estas reacções têm relação directa com a eficácia do tratamento.
Em alguns casos de pequenos condilomas, a aplicação de soluto aquoso de ácido tricloroacético em concentrações elevadas (80%) pode ser eficaz, mas exige cuidado e alguma experiência na sua aplicação.
Em caso de insucesso com os compostos referidos, a criocirurgia com azoto líquido é, provavelmente, o melhor método de tratamento, podendo mesmo constituir a 1.ª escolha, quando há disponibilidade técnica para tal. A sua prática exige treino e experiência. Pode realizar-se durante a gravidez e produz, em regra, cicatrizes de boa qualidade.
A electrocirurgia, embora muito eficaz, tem os inconvenientes de poder deixar más cicatrizes e estar contra-indicada durante a gravidez.
O tratamento com laser de CO2 ou cirurgia convencional é útil nos casos que não respondem à criocirurgia, especialmente quando as lesões são muito extensas. A laserterapia usa-se também nos condilomas do colo.
Actualmente, existe disponível vacina quadrivalente contra quatro tipos de VPH (6, 11, 16 e 18), de comprovada eficácia, sendo recomendada a sua administração em 3 tomas (0, 2 e 6 meses) a adolescentes femininas a partir dos 13 anos de idade (idealmente antes do início da actividade sexual), embora possa ser administrada também a mulheres adultas até aos 25 anos.

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Condilomas

São lesões salientes, quase sempre maceradas e de superfície espiculada – “em crista de galo” -, mas que podem ter aspecto plano ou digitiforme. Localizam-se nos órgãos genitais, regiões peri-anal e anal e nas áreas próximas. São também designadas por condilomas acuminados ou verrugas venéreas. Nalguns doentes, por razões que se desconhecem, desenvolvem-se verrugas anogenitais exuberantes, designadas por condilomas gigantes ou tumores de Buschke-Lowenstein, que correspondem muitas vezes a tumores malignos. Frequentemente, indivíduos com condilomas têm outras infecções genitais, nomeadamente por Cândida albicans, Ureaplasma urealyticum e Gardnerella vaginalis, que favorecem a expressão clínica dos condilomas.
Embora se tenham encontrado mais de 70 tipos de VPH nas regiões anogenitais, os que causam mais vezes os condilomas são o 6 e o 11. Estes tipos, juntamente com os 16, 18, 31 e 33 estão frequentemente associados a displasia genital, nomeadamente do colo do útero, embora o mesmo se verifique com outros. Pelo menos 20% das mulheres com condilomas cervicais clinicamente detectáveis têm neoplasia intra-epitelial (CIN).
Há indivíduos com lesões subclínicas, sem queixas, apenas diagnosticáveis por colposcopia, ou mesmo só por histologia. Há casos em que sintomas como o prurido, o ardor ou a dispareunia são devidos a infecção pelo VPH, mesmo na ausência de formações vegetantes. E há portadores aparentemente sãos em que a presença do vírus só é detectada por técnicas de PCR.
A transmissão do vírus pode ser feita por outras vias, mas faz-se quase sempre por contacto sexual. A localização das lesões predomina nos locais sujeitos a maior atrito durante o coito.