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medicacoes utilizadas em pronto socorro 180x180 - Medicação  (Enfarto do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST)

Medicação (Enfarto do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST)

• O2 por sonda nasal a 2 L/minuto durante as primeiras 6 horas em todos os pacientes com um EAM não complicado. Por um período maior se:
– Dessaturação arterial (SaC>2 <90%). -Congestão pulmonar evidente. Nos casos de ICC (insuficiência cardíaca congestiva) grave, edema pulmonar ou complicação mecânica do EAM, a hipoxemia pode não ser corrigível apenas com O2 suplementar. Nestes casos existem duas alternativas: respiração com pressão positiva contínua ou intubação orotraqueal e ventilação mecânica. • Laxante diário. • AAS: - 160-325 mg por via oral desde o primeiro dia até indefinidamente; após a fase aguda, doses de 75 mg/dia são igualmente eficazes; administração e.v. (250-500 mg) em pacientes com náuseas severas, vómitos ou patologia gastrintestinal alta, incluindo doença ulcerosa hemorrágica. -Forma mastigável preferível na fase aguda. • Clopidogrel: - 600 mg seguido por 75 mg/dia se ICP. - 300 mg seguido por 75 mg/dia se fibrinólise e <75 anos. - 75 mg/dia (sem dose de carga) se fibrinólise e >75 anos.
– 75 mg/dia (sem dose de carga) se não reperfundido (ICP ou fibrinólise).
Bloqueantes, na ausência de contraindicações, logo que o paciente esteja estabilizado, independentemente de terapêutica fibrinolítica concomitante ou ICP primária. A via e.v. deve ser limitada aos pacientes com HTA ou taquidisrritmias (por exemplo, atenolol 5-10 mg e.v. seguido de 100 mg/dia oral ou metoprolol 15 mg e.v. seguido de 50 mg/2xdia oral durante um dia e depois 100 mg/2xdia). A via e.v. não deve ser considerada se:
-Sinais de insuficiência cardíaca.
– Evidência de baixo débito.
– Risco aumentado de choque cardiogénico: idade >70 anos; PAS<120 mmHg; FC 10 ou <60 bpm. -Outras contraindicações relativas para (3-bloqueante (PQ >0,24″, BAV de segundo ou terceiro grau, DPOC).
Não devem ser utilizados se o EAM foi precipitado pelo uso de cocaína, pois podem exacerbar o espasmo.
• Nitratos sublinguais no máximo de 3 tomas, de 5-5 minutos, findas as quais se deve ponderar a necessidade de introduzir nitroglicerina/DNI e.v. A via e.v. está particularmente indicada nas primeiras 24-48 horas em pacientes com EAM e ICC, enfarte anterior extenso, isquemia persistente ou hipertensão. A nitroglicerina é preferível na administração e.v. por ter uma semivida menor. Uso prolongado (>48 horas) em pacientes com angina recorrente ou congestão pulmonar persistente.
Não deve ser utilizada em pacientes com PAS <90 mmHg, com descida >30 mmHg relativamente ao seu valor basal, bradicardia <50 bpm, taquicardia >100 bpm e na virtual totalidade dos pacientes com enfarte do ventrículo direito; estão também contraindicados nos pacientes que tenham tomado um inibididor da fosfodiesterase para disfunção eréctil nas 24 horas anteriores (48 horas no caso do tadalafil).
Os nitratos não devem ser utilizados se a hipotensão daí resultante limitar a
administração dc P-bloqueantes, cujo benefício é muito superior;
Analgesia:
– Reperfusão, constitui a medida fundamental, passível de corrigir simultaneamente
a causa e o efeito, quer seja química (trombólise) ou mecânica (ICP). O balão
intra-aórtico constitui uma medida adicional, habitualmente de recurso, a essas
duas formas dc reperfusão. Com esta premissa – que a reperfusão tão célere
quanto possível é o objectivo primordial do tratamento do EAM, e por conse-
quência da dor – outras medidas são também importantes no alívio da dor.
– Terapêutica convencional:
– Sulfato de morfina 4-8 mg, com incrementos de 2-8 mg cada 5-15 minutos; alguns pacientes necessitam de doses da ordem dos 25-30 mg. Atenção a: hipotensão – pode ser necessário suspender os nitratos e.v. se se utilizarem altas doses de morfina; depressão vcntilatória – naloxona 0,4 mg e.v. em intervalos de 3 minutos, máximo 3 doses; náuseas e vómitos: metoclopramida 5-10 mg e.v.
– Se houver agitação e delírio, haloperidol e.v.
– Se houver abstinência nicotínica, ansiolíticos.
– o2.
– Nitratos.
– bloqueantes.
Estatina (por exemplo, simvastatina 40 mg à noite), independentemente do nível de colesterol LDL.
Manter, através dc suplementos orais ou e.v., níveis de K+>4.0 mEq/L e Mg2 >2,0 mEq/L.
Descontinuar, se aplicável, inibidores da COX-2 ou outros AINEs, com exceção do AAS.
Não indicados:
—> Uso, por rotina, de ansiolíticos.
—> Repouso prolongado no leito (>24 horas) em pacientes estáveis e sem complicações.
Se não houver história prévia de enfarte, dor isquémica persistente. ICC, hipotensão, bloqueio cardíaco ou arritmias ventriculares com repercussão hemodinâmica, a transferência do doente da unidade de cuidados intensivos pode ser feita tão precocemente quanto às 48 horas após sua admissão (ver “Farmacoterapia no EAM”).


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obesidad5 180x180 - Manifestações Clínicas

Manifestações Clínicas

Os sintomas e sinais de baixo débito cardíaco incluem fadiga, intolerância ao exercício taquicardia, confusão mental, extremidades frias, galope ventricular (S3), oligoanúria e diminuição da pressão de pulso [(PA sistólica-PA diastólica)/PA sistólica x 100<25%]. A congestão venosa pulmonar e sistémica condicionam a dispneia de esforço, ortopneia, dispneia paroxística noturna, fervores de estase, edemas periféricos, ingurgitamento jugular, aumento rápido de peso, hepatomegalia, derrame pleural e pericárdico.

med 180x180 - Diuréticos (Insuficiência Cardíaca)

Diuréticos (Insuficiência Cardíaca)

Os diuréticos estão recomendados no tratamento sintomático da IC, quando existe sobrecarga hídrica manifestada por congestão venosa pulmonar ou sistémica
(Classe I, nível evidência B).
Não existem ensaios clínicos aleatorizados que tenham avaliado o efeito dos diuréticos nos sintomas ou na sobrevivência de doentes com IC. Contudo, quando comparados com grupos de controlo, os doentes com IC tratados com diuréticos têm uma redução do risco de agravamento dos sintomas e melhoria na tolerância ao exercício. Os diuréticos melhoram os sintomas de congestão e podem retardar a progressão da remodelagem ventricular esquerda por redução das pressões de enchimento e stress da parede.
—> O uso de diuréticos promove alívio dos sintomas e sinais de congestão venosa pulmonar e sistémica em doentes com IC.
—> Os diuréticos causam ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona em doentes com sintomas ligeiros de IC e devem ser usados em associação a IECA ou ARA II.
—> A dose necessária deve ser titulada às necessidades do doente e requer monitorização cuidadosa.
—» Em geral os diuréticos de ansa são necessários na IC com sintomas moderados a graves.
—> A tiazida pode ser usada em combinação com o diurético de ansa no edema resistente, mas com muito cuidado para evitar a desidratação, hipovolemia, hiponatremia e hipocaliemia.
—> É essencial monitorizar o ionograma e a creatinina durante a terapêutica com diuréticos. Associação de diuréticos com IECA/ARA II/Antagonistas da aldosterona.
—> O excesso de diuréticos pode provocar depleção do volume e hiponatremia, agravando o risco de hipotensão arterial e disfunção renal com a terapêutica concomitante (IECA/ARA II).
—> Se o diurético for usado em associação a IECA/ARA II ou antagonista da aldosterona, a terapêutica com potássio não é, em regra, necessária.
—> A hipercaliemia grave pode ocorrer com diuréticos poupadores de potássio, incluindo os antagonistas da aldosterona, sobretudo quando usados em associação a IECA/ARA II.
Como iniciar terapêutica com diuréticos
Avaliar a função renal e ionograma, basal e periodicamente.
Começar com doses baixas e aumentar até que os sintomas de congestão regridam.
Ajustar as doses (mais baixas possíveis) para manter o peso seco.
Educar o doente para regime de diuréticos flexível, de acordo com o peso e sintomas de retenção.
Tiazidas, diuréticos de ansa e metolazona – são usados em vários estádios da IC
As tiazidas atuam no túbulo distai e podem ser utilizadas na IC ligeira (classe II da NYHA), mas nas formas mais graves é geralmente necessário um diurético de ansa. Os diuréticos de ansa atuam ao nível da ansa de Henle. Podem ser administrados por via oral ou e.v. e devem ser utilizados nas formas graves de IC, em que se pretende uma redução marcada da sobrecarga hídrica. Em doentes refratários à administração oral de diuréticos, por edema do intestino, a forma e.v. de furosemido poderá ser particularmente útil. Na IC grave, as tiazidas têm um efeito sinérgico com os diuréticos de ansa e podem ser usados em associação, estando descrito que esta é preferível, em termos de eficácia e redução de efeitos secundários, ao aumento da dose do diurético de ansa.
A metolazona é um derivado tiazídico, que exerce a sua ação quer no túbulo distal, quer no proximal, sendo eficaz mesmo na presença de reduzida taxa de filtração glomerular. Este diurético potente é habitualmente usado como último recurso, em associação a diurético de ansa, geralmente por um período de tempo limitado.
-> Diuréticos poupadores de potássio – atuam no túbulo distai e coletor. Quando administrados sem ser em associação com outros diuréticos são pouco eficazes. Os diuréticos poupadores de potássio devem ser prescritos se persiste hipocaliemia apesar da terapêutica com IECA, ou na IC grave em baixas doses. A introdução de diuréticos poupadores de potássio requer a monitorização cuidadosa dos níveis séricos de potássio e de creatinina, devendo-se efetuar análises seriadas semanais no inicio do tratamento e trimestrais após a estabilização dos seus valores. O triamterene, ao contrário do amiloride e da espirinolactona, inibe a secreção tubular de furosemido, atrasando e possivelmente limitando o seu efeito farmacológico.
O efeito benéfico da espironolactona e eplerenona na IC não resulta da sua eficácia diurética, mas antes do antagonismo da aldosterona e será discutido a seguir.
Considerações práticas no tratamento da IC com diuréticos.
—> Hipocaliemia/hipomagnesemia:
• Aumentar dose de IECA/ARA II.
• Juntar antagonista da aldosterona.
• Se necessário, dar suplementos de potássio e magnésio.
—> Hiponatremia:
• Restrição de fluidos.
• Parar tiazida ou substituir por diurético de ansa (se possível).
• Reduzir ou parar diurético de ansa.
• Considerar suporte inotrópico e/ou ultrafiltração nos casos mais graves.
-» Hiperuricemia/gota:
• Considerar alopurinol.
• Usar colchicina para alívio sintomático.
• Evitar AINEs.
—> Hipovolemia/desidratação:
• Avaliar estado de volume.
• Considerar reduzir dose de diurético.
—> Resistência aos diuréticos:
• Avaliar compliance e ingestão de líquidos.
• Aumentar dose de diurético.
• Juntar antagonista da aldosterona.
• Combinar diurético de ansa com tiazida/metolazona.
• Considerar administração e.v. de diurético de ansa.
—> Insuficiência renal:
• Avaliar se há hipovolemia/desidratação.
• Excluir outros agentes nefrotóxicos (AINEs, trimetropim).
Parar antagonistas da aldosterona.
Se houver uso concomitante de diuréticos de ansa e tiazidas: parar tiazida.
Considerar redução IECA/ARA II.
Considerar ultrafiltração.

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Terapêutica Médica (Insuficiência Valvular Mitral Aguda)

O objetivo do tratamento médico na IM aguda severa é diminuir a pós-carga, o volume regurgitante e a congestão pulmonar e aumentar o débito cardíaco:
Vasodilatadores (nitroprussiato de sódio, IECA) – devem ser iniciados urgentemente só ou em associação (se existir hipotensão) com inotrópicos (dobutamina).
Diuréticos – isolados ou com nitratos para alívio do edema pulmonar, se a pressão arterial o permitir.
Balão intra-aórtico – pode ser usado para estabilizar hemodinamicamente o paciente até à cirurgia.
Tratamento da endocardite bacteriana sendo esta a causa da IM aguda.