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Determinação da PA

A pressão existente dentro de um vaso sanguíneo resulta da força motriz do coração, que gera o débito cardíaco (DC) duma forma pulsátil, dependente da contração ventricular.
No entanto, o movimento do sangue não é intermitente, tipo “avança/pára/avança/para”, em consequência da sístole ventricular mas, pelo contrário, é contínuo, apresentando flutuações de débito que correntemente se designam por pulsatibilidade. Este facto resulta do continente (isto é, das artérias) não ser rígido, mas pelo contrário elástico e distensível. Assim, durante a sístole ventricular existe alguma distensão das artérias com acumulação de energia elástica nas suas paredes, a qual, durante a diástole (altura em ventrículo está relaxado e não há ejeção de sangue), é responsável pela impulsão do sangue. Logo, o débito deixa de ser intermitente para se tornar num débito contínuo, pulsátil Deste modo o débito sanguíneo e a PA têm um componente sistólico (que corresponde à contração ventricular) e um componente diastólico (que resulta da energia elástica acumulada nas paredes arteriais).
As técnicas de medição da PA podem ser divididas nas técnicas indiretas (não invasivas) e diretas (invasivas).

Aparelho de hemodinamica 180x180 - Monitorização Hemodinâmica

Monitorização Hemodinâmica

A hemodinâmica estuda o movimento e a pressão do sangue no coração e nas circulações pulmonar e sistémica, nomeadamente o seu fluxo (ou débito) nos diversos territórios bem assim como a pressão exercida nos vasos.
De todos os parâmetros mensuráveis, a pressão arterial (PA) é o mais importante, pois é o determinante da perfusão orgânica e logo da nutrição e oxigenação tecidular.

Síndrome de Brugada

Esta síndrome foi descrita em 1992 e caracteriza-se pela ocorrência de síncope ou morte súbita em doentes com coração estruturalmente normal e um ECG característico com um padrão tipo bloqueio de ramo direito com supradesnivelamento do segmento ST de V1-V3. É uma doença geneticamente determinada com transmissão de tipo autossómico dominante em 50% dos casos, sendo mais frequente no sexo masculino. A morte ocorre por TV polimórfica ou FV. O único tratamento conhecido é a implantação de CDI, que está indicada em sobreviventes de morte súbita ou quando o padrão electrocardiográfico coexiste com fatores de risco (síncope, taquicardia ventricular polimórfica indutível no estudo electrofisiológico).

microcirurgia 180x180 - Suporte Circulatório Mecânico

Suporte Circulatório Mecânico

Nos últimos anos tem surgido um grande avanço dos dispositivos de AVM (assistência ventricular mecânica) e coração artificial.
O suporte hemodinâmico com AVM pode prevenir ou reduzir a deterioração clínica e melhorar as condições dos doentes antes da transplantação cardíaca ou reduzir a mortalidade em doentes com miocardite grave. A longo prazo, o risco de complicações aumenta, incluindo infeção e embolização.
Útil em doentes com IC que não respondem a outras medidas terapêuticas, na disfunção miocárdica transitória, manejo de doentes com miocardite severa e aguda ou como “ponte” para transplantação cardíaca.
ClasseIIa, nível evidência tipo C.
Os dispositivos podem ser considerados como terapêutica para longo termo ou de destino.
Classe IIb, nível de evidência tipo C.
•Balão intra-aórtico – permite diminuir o consumo de oxigénio do miocárdio, aumentar o fluxo coronário e diminuir a pré e a pós-carga do ventrículo esquerdo. Está indicado na IC aguda refratária, potencialmente reversível ou como “ponte para transplantação cardíaca”, na sequência de isquemia aguda refratária, até à revascularização ou associada a insuficiência mitral aguda ou rutura do septo interventricular após EAM. Tem como contraindicações a dissecção da aorta, a insuficiência aórtica significativa, diáteses hemorrágicas, trombocitopenias graves e arritmias ventriculares incontroláveis.
•Assistência ventricular mecânica temporária e permanente – requer implantação cirúrgica. Tem indicação nas situações de IC refratária, potencialmente reversíveis (miocardite), como “ponte” para transplantação cardíaca e nalguns casos para suporte hemodinâmico permanente. As principais complicações são infeção, heinorragia e trombose. Estão comercializados dois tipos de dispositivos, em função do tipo de circulação que estabelecem: laminar, por bomba centrífuga, que não pode ser usada mais do que alguns dias, e pulsátil com um coração artificial, pneumático ou elétrico, podendo durar até mais de 1 ano e, nalguns casos, com autonomia por parte do doente.
•Ultrafiltração – a ultrafiltração tem sido usada para reduzir a sobrecarga de volume com edema pulmonar ou periférico, na IC refratária aos diuréticos e em doentes selecionados para corrigir a hiponatremia.

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Insuficiência Cardíaca Crónica

A IC tem sido, classicamente, definida como a incapacidade do coração manter um débito cardíaco adequado às necessidades metabólicas do organismo, ou em que este só é possível à custa de pressões de enchimento elevadas.
Na prática clínica, a definição de IC requer:
A presença de sintomas de IC em repouso ou durante o esforço (cansaço, dispneia, edemas).
A presença de sinais típicos de IC (taquicardia, taquipneia, fervores pulmonares, derrame pleural, ingurgitamento venoso jugular, edemas periféricos e hepatomegalia.
—> A evidência objetiva de disfunção cardíaca estrutural ou funcional (cardiomegalia, S3, sopro cardíaco, anomalia no ecocardiograma e aumento das concentrações dos péptidos natriuréticos).
A resposta ao tratamento dirigido para a IC poderá ser útil para o diagnóstico nos casos em que este seja duvidoso.
De facto a IC pode-se classificar em:
De novo – primeira apresentação, início agudo ou lento.
Transitória – recorrente ou episódica.
Crónica – persistente. Estável, agravada ou descompensada.
A IC aguda, de novo ou crónica descompensada com necessidade de tratamento urgente, será abordada de forma separada.

transplante cardc3adaco 180x180 - Endocardite Bacteriana

Endocardite Bacteriana

A endocardite bacteriana pode envolver as válvulas nativas do coração ou prótese implantadas. A associação de uma lesão valvular prévia com entrada episódica de bactérias em circulação (extração dentária, intervenção cirúrgica ou foco de infeção), facilitam a endocardite bacteriana. As válvulas mais usualmente afetadas são do lado esquerdo do coração, mas nos toxicodependentes as válvulas direitas são usualmente envolvidas. Os agentes variam, mas nas válvulas nativas o Streptococcus viridans e os Staphylococcus aureus são os mais usuais. Na endocardite bacteriana a terapêutica antibiótica deve ser tentada por 4 a 6 semanas no caso das válvulas nativas, sendo a indicação cirúrgica mais precoce na endocardite bacteriana protésica ou na presença de agentes particularmente agressivos como o Staphylococcus epidermidis ou os fungos, que mais rapidamente conduzem a complicações locais periprotésicas. As indicações cirúrgicas são tipicamente as seguintes:
Incapacidade de controlar a infeção por meios médicos.
Aparecimento de complicações locais (abcessos, fístulas).
Vegetações volumosas com embolização recorrente.
Agentes infeciosos isolados particularmente agressivos.
A taxa de cura cirúrgica é de 80 a 90%, mas deverá esperar-se uma taxa de recidiva local de infeção de cerca de 10%.

microcirurgia 180x180 - Terapêutica Cirúrgica (Estenose e Insuficiência Valvular Tricúspide)

Terapêutica Cirúrgica (Estenose e Insuficiência Valvular Tricúspide)

Sob circulação extracorporal, com duas cânulas venosas e com o coração parado, a fibrilhar ou bater, a válvula tricúspide pode ser facilmente reparada ou, se necessário substituída.
Se existir lesão orgânica grave dos folhetos da válvula, se a plastia do anel, uma vez tentada, não assegura a necessária coaptação e muito em especial nos casos em que se antecipe HTP residual, a substituição da válvula tricúspide torna-se necessária (este facto é, contudo, raro). A substituição faz-se usualmente por uma prótese biológica n.° 33 ou mesmo mecânica tipo St. Jude n.° 31. A mortalidade no caso da substituição tricúspide tende a ser elevada, sendo comuns a disfunção ventricular direita, a ocorrência de BAV e a disfunção protésica.
A plastia da válvula tricúspide é quase sempre possível e certamente desejável, nomeadamente na insuficiência tricúspide secundária a dilatação do anel, no contexto de cirurgia mitral ou de reparação de uma CIA (comunicação interauricular). Duas técnicas são utilizadas – a anuloplastia modificada de De Veja (por sutura) e a anuloplastia por anel protésico, nomeadamente de Carpentier. O principio é sempre o mesmo – o de reduzir a circunferência do anel para cerca de 31 mm, à custa da bicuspidização da válvula e pela plicadura do seu folheto porterior, remodelando o anel e estabilizando a base do ventrículo direito. É hoje claro que a duração da reparação com anel de Carpentier é superior à obtida pela anuloplastia clássica De Veja. Assim, se a válvula apresenta uma lesão orgânica ou se antecipa que a http irá manter-se sendo desejável um efeito de contenção duradouro, será de preferira plastia por anel. Parece ainda correto liberalizar a indicação de plastia tricúspide a todos os doentes em que a insuficiência valvular esteja a associada a uma dilatação significativa do anel (>34 mm), pois, nestes casos, a insuficiência não regride e perpetuará a dilatação ventricular, acarretando, num grupo significativo de casos, a necessidade de reoperar, mesmo em presença de um bom resultado funcional sobre a lesão mitral dominante.


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Terapêutica Cirúrgica (Estenose Valvular Aórtica)

Sob circulação extracorporal em hipotermia ligeira ou moderada, com uma cânula venosa única e com o coração parado, sob protecção cardioplégica, a válvula aórtica com estenose pode, nalguns casos, ser reparada por comissurotomia, descalcificação de folhetos e outros procedimentos plásticos, mas a reprodutibilidade e duração destes procedimentos não se acha ainda estabelecida. Na maior parte dos casos, a reparação não é possível, sendo então necessário proceder à substituição da válvula por uma prótese, a qual poderá ser mecânica ou biológica. Dentro destas pode utilizar-se um homoenxerto (válvula aórtica de cadáver) ou um heteroenxerto (válvula porcina ou de pericárdio bovino) montada ou não numa estrutura rígida (com ou sem stent).
Em crianças e numa população selecionada de adultos jovens, pode considerar-se a utilização do autoenxerto pulmonar – operação de Ross – em que a válvula aórtica é substituída pela válvula pulmonar do doente, sendo colocado no lugar desta um homoenxerto.
Em mulheres em idade fértil, em jovens e em insuficientes renais, o metabolismo acelerado do cálcio não aconselha a utilização de próteses biológicas tratadas pelo gluteraldeído, pelo que o homoenxerto aórtico deverá ser utilizado. Também o baixo nível de propagação de infeção aos homoenxertos implantados aconselha o seu uso na endocardite valvular aórtica.
As dimensões do anel aórtico condicionam o diâmetro da prótese a implantar e este condiciona naturalmente o gradiente residual. Próteses mecânicas inferiores a 21-23 mm de diâmetro, conforme a sua superfície corporal, são inaceitáveis em indivíduos jovens ativos. Próteses biológicas, sobretudo montadas em stents, determinam gradientes ainda mais elevados e não devem em caso algum ser utilizadas em diâmetros inferiores a 21 mm. O anel aórtico pode assim ter de ser alargado para permitir a implantação de uma prótese de diâmetro aceitável ou, dado que os homoenxertos aórticos e as próteses biológicas não montadas em stents apresentam gradientes muito baixos, poderão constituir escolhas preferenciais, se em presença de um anel aórtico estreito.
Nota: A associação de estenose aórtica moderada (gradiente <50 mmHg) e doença coronária é comum e, neste caso, a válvula aórtica deverá ser substituída, dada a conhecida tenndência destes gradientes para aumentar poucos anos após a cirurgia coronária. Mesmo com gradientes próximos dos 30 mmHg, nos casos em que, por ecocardiografia, a válvula aórtica se apresentar muito calcificada, deverá ser feita a substituição no momento da cirurgia coronária, pois nestes casos a progressão para estenose aórtica grave é usualmente rápida e implica reoperações com risco que não é negligenciável.