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doencas cardiovasculares 1 180x180 - Etiologia

Etiologia

A doença coronária é a causa mais frequente de IC no mundo ocidental, atingindo 60 a 70% dos doentes com disfunção sistólica ventricular esquerda.
A hipertensão arterial, as alterações primárias do músculo cardíaco (miocardiopatias), as doenças valvulares, congénitas, do pericárdio e as arritmias também são causas comuns de IC. A exposição a fármacos cardiotóxicos, em particular citostáticos, pode exacerbar ou causar IC. A IC de alto débito pode ser causada por anemia grave, beribéri, shunts arteriovenosos, doença de Paget e tireotoxicose.
A identificação das causas potencialmente reversíveis, bem como dos fatores precipitantes e de exacerbação da IC, é fundamental para uma eficaz abordagem terapêutica.


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64724ffb 573d 4863 bc7d 335d325da43b 180x180 - Intervenção Coronária Percutânea (ICP) Primária

Intervenção Coronária Percutânea (ICP) Primária

Indicações:
—> Todos os pacientes admitidos em hospital com hemodinâmica de intervenção.
—> Como alternativa à terapêutica trombolítica em pacientes que possam ser submetidos a ICP nas primeiras 12 horas ou para além das 12 horas se os sintomas isquémicos persistirem, se executada de forma expedita (tempo contacto médico – balão ou porta
– balão <90 minutos) por cardiologistas de intervenção experientes no procedimento. • Se a duração dos sintomas for <3 horas e o tempo esperado porta-balão menos o tempo porta-agulha for <1 hora (PB - PA >1 hora), a ICP + o método preferido.
• Se PB-PA >1 hora, a terapêutica fibrinolítica deve ser a escolhida.
—> Se a duração dos sintomas for >3 horas, a ICP deve ser o método de reperfusão escolhido (mantendo o objetivo de tempo contacto médico-balão ou porta-balão <90 minutos). —> Como estratégia de reperfusão em pacientes que são candidatos a reperfusão mas nos quais a trombólise está contraindicada.
-» Pacientes nas primeiras 36 horas de EAM com ST que entrem em choque cardiogénico, com <75 anos e nos quais a revascularização possa ser efetuada nas primeiras 18 horas da instalação do choque. Um subgrupo deste tipo de pacientes mas com >75 anos, desde que possua um bom status funcional prévio e que tenha um bom potencial de revascularização, se concordar com esta abordagem invasiva, é também candidato a ICP.
Pacientes com ICC severa e/ou edema pulmonar (Killip III) nas primeiras 12 horas de evolução do enfarte.
Pacientes nas primeiras 12 a 24 horas e um ou mais dos seguintes fatores:
• ICC severa.
• Instabilidade elétrica ou hemodinâmica.
• Persistência de sintomas isquémicos.
A ICP no contexto de EAM com ÍST justifica a administração concomitante de abciximab (Reopro):
—» Bolus 0,25 mg/kg administrado 10-60 minutos antes da intervenção, seguido por perfusão de 0,125 ng/kg/minuto (máximo 10 ng/minuto) durante 12 horas.
AAS 300 mg p.o. no primeiro dia; depois 75-325 mg/dia.
-» Heparina – se ACT <200 segundos, antes do início da ICP, administrar bolus, após obtenção de acesso arterial, de acordo com o seguinte algoritmo: • ACT <150 segundos - administrar 70 U/kg. • ACT < 150-199 segundos - administrar 50 U/kg. • Bolus inicial não deve >7000 U.
Nos minutos posteriores verifica-se de novo o ACT; se <200 segundos, administrar bolus adicionais de 20 U/kg até ACT >200 segundos, inclusive durante o procedimento. Como alternativa à administração adicional de bolus pode iniciar-se uma perfusão contínua de heparina, após o(s) bolus inicial(ais) ter(em) atingido o ACT desejado de >200 segundos, a uma velocidade de 7 U/kg/hora. Suspender a heparina imediatamente após a ICP. Excetuando os pacientes em choque cardiogénico, apenas se deve dilatar a lesão “culpada” na fase aguda do enfarte.

cirurgia 180x180 - Indicações para Cirurgia de Revascularização Miocárdica Urgente ou Emergente

Indicações para Cirurgia de Revascularização Miocárdica Urgente ou Emergente

ICP sem sucesso, com persistência da dor ou com instabilidade hemodinâmica em pacientes cuja anatomia coronária é passível de cirurgia.
EAM com isquemia, persistente ou recorrente, refratária à terapêutica médica, em pacientes com anatomia coronária passível de cirurgia, uma área miocárdica substancial em risco e que não são candidatos a ICP ou a trombólise.
Como procedimento concomitante à correção cirúrgica de uma CIV (comunicação interventricular) ou de uma insuficiência valvular mitral pós-enfarte.
Choque cardiogénico nas primeiras 36 horas de EAM com TST, bloqueio de ramo esquerdo ou enfarte posterior, com doença grave de três vasos ou doença do tronco comum, com anatomia coronária passível de cirurgia e que esta possa ser realizada nas primeiras 18 horas de choque.
Arritmias ventriculares potencialmente fatais na presença de doença >50% do tronco comum e/ou doença de três vasos.
Como estratégia primária de reperfusão em pacientes com anatomia coronária favorável, não candidatos a ICP ou trombólise, nas primeiras horas (6 a 12) de um EAM com ST em evolução, particularmente se houver doença multivaso severa ou doença do tronco comum.

9988283 180x180 - Contracepção Hormonal na Mulher com Patologia. Recomendações Baseadas em Consensos e Opinião de Especialistas (Nível C)

Contracepção Hormonal na Mulher com Patologia. Recomendações Baseadas em Consensos e Opinião de Especialistas (Nível C)

– Contracepção oral combinada:
• Formulações com menos de 35 ug de etinilestradiol podem ser utilizadas nas mulheres com dislipidemia controlada.
• Considerar alternativa contraceptiva nas mulheres com LDL superior a 160 mg/dl, trigliceridemia superior a 250 mg/dl ou múltiplos factores de risco adicionais para doença coronária.
• Contra-indicado nas mulheres com doença coronária, insuficiência cardíaca congestiva ou na doença cerebrovascular (utilizar contraceptivos com progestagénio isolado).
– Acetato de medroxiprogesterona suspensão injectável:
• É apropriado e tem benefício não contraceptivo na anemia falciforme.
• O seu uso de longa duração em mulheres saudáveis não é uma indicação para avaliação da densidade óssea mineral.
• Individualizar a utilização prolongada em adolescentes (risco de osteoporose e fracturas.


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doe sangue jundiai 02 180x180 - Gestão das Transfusões

Gestão das Transfusões

Uma hemoglobina <7 g/dl requer transfusão de sangue e optimização da volemia, se >10 g/dl, nunca requer transfusões. Devemos esperar a subida de 1 g/dl por cada unidade de concentrado eritrocitário. Valores de hemoglobina entre os 7 e 10 g/dl são controversos, em doentes idosos, com clínica de insuficiência coronária, insuficiência vascular cerebral, ou hipóxicos, devemos corrigir a hemoglobina para valores de 9 g/dl, mantendo sempre o que julgamos ser um volume intravascular óptimo.

986818 28611304 180x180 - Intervenção Terapêutica (Avaliação Pré-Operatória)

Intervenção Terapêutica (Avaliação Pré-Operatória)

— Revascularização cirúrgica ou endovascular, apenas indicada em doença significativa do tronco comum, se existe compromisso grave da função ventricular, ou se há estenose aórtica cerrada. Se tiver havido stenting coronário, a cirurgia terá que ser adiada um mínimo de 2 semanas e o risco de trombose intra-stent aumenta muito com a interrupção de antiagregação plaquetar.
— bloqueantes. Em doentes que vão ser submetidos a cirurgia de risco elevado ou intermédio, com factores de risco para ou doença coronária, não havendo contra-indicações, devem receber pelo menos 7 dias de bloqueantes, B1 selectivos, como o bisoprolol ou metoprolol, tendo como alvo uma frequência cardíaca 55 a 65/minuto e uma pressão sistólica superior a 100 mmHg.
— Ainda que controverso, recomenda-se que não se interrompam estatinas no peri-operatório em doentes já medicados e que se prescrevam em dose baixa em doentes com factores de risco elevados ou intermediários, principalmente em cirurgia vascular.
— A interrupção de antiagregantes plaquetares é recomendada antes de cirurgia com maior risco hemorrágico, nomeadamente neurocirurgia, mas está associado a maior risco de EM pós-operatório. Deve ser reiniciada quanto antes no pós-operatório.
— Usar nitratos transdérmicos intra-operatório, como protecção coronária, não mostrou qualquer benefício, podendo ser prejudicial;
— As indicações formais para monitorização hemodinâmica com cateter de artéria pulmonar no peri-operatório praticamente desapareceram. Em doentes instáveis, quando é difícil apreciar o estado da sua volemia, ou nos com mau património venoso, é recomendável a utilização de um cateter central e monitorizar as saturações de O2 com oximetria de pulso. No intra-operatório é recomendado a optimização da volemia, tentando maximizar a perfusão periférica e o DO2, no pós-operatório o volume é gerido em função do status cardiopulmonar e função renal do doente.

edema pulmonar 180x180 - Classificação Clínica (Insuficiência Cardíaca)

Classificação Clínica (Insuficiência Cardíaca)

A ICA reflete um espectro de condições e apresentações clínicas que se podem dividir em seis categorias:
IC crónica descompensada.
Edema pulmonar.
IC hipertensiva.
Choque cardiogénico.
IC direita isolada.
Síndrome coronária aguda com IC.

mamografia 180x180 - Outros órgãos e Sistemas II (Complicações da RT)

Outros órgãos e Sistemas II (Complicações da RT)

O tratamento dos tumores da mama pode também aumentar o risco de doença coronária, embora este risco seja reduzido com as técnicas de tratamento actuais. Existe ainda o risco de indução de neoplasias secundárias, 10 a 20 anos após o tratamento, embora a incidência seja muito baixa.
A inclusão de partes do fígado nos volumes de tratamento pode causar alterações hepáticas agudas ou crónicas, incluindo a fibrose hepática. Estas são pouco frequentes para volumes reduzidos, quase sempre possíveis usando uma técnica de tratamento adequada. A vigilância das provas de função hepática é recomendável.
Uma das zonas mais difíceis de irradiar é o abdómen, pela relativa maior sensibilidade do intestino, em particular o delgado. As complicações incluem fibrose, estenose, obstrução, ulceração, síndromes de mal-absorção, sendo os efeitos mais importantes nas combinações com quimioterapia ou cirurgia.
A irradiação dos rins pode levar a insuficiência renal se não forem respeitadas as recomendações de dose e volumes de tolerância aceitáveis. É importante vigiar as provas de função renal e o sedimento urinário após o tratamento.
A bexiga é relativamente radiorresistente, mas pode evidenciar reacções tardias incluindo hematúria, piúria, disúria, aumento da frequência urinária, incontinência, cistite crónica ou fibrose. A vigilância é feita com avaliação microscópica do sedimento e avaliação cistométrica.
A irradiação das gónadas representa risco de disfunção sexual e redução na secreção hormonal específica. Os testículos são particularmente sensíveis e uma dose relativamente baixa pode levar a uma esterilização total. A irradiação ovárica acarreta o risco de malformações na eventualidade de uma gravidez após irradiação, mesmo que não directamente dirigida à região pélvica. A gravidez numa mulher irradiada obriga a cuidados especiais no despiste precoce de malformações. A irradiação directa do útero exclui, em princípio, a possibilidade de uma gravidez.
O tratamento de tumores localizados no SNC induz tardiamente alterações mais ou menos evidentes das capacidades cognitivas, mais notáveis pela diminuição da capacidade de memorização ou senilidade precoce. Alterações motoras ou sensitivas são pouco frequentes no adulto. A irradiação pituitária tem quase sempre como consequência alterações diversas na função hormonal, que deve ser vigiada de perto, sendo efectuada terapêutica de substituição quando necessário. Estas alterações são mais evidentes em casos pediátricos pela diminuição de produção de hormona de crescimento.

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Indicações (Terapêutica Hipocoagulante)

– Doença coronária – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 se houver uma deficiente função ventricular esquerda/trombo intracavitário.
– Miocardiopatias – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 se houver uma deficiente função ventricular esquerda/trombo intracavitário.
– Fibrilhação auricular – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0; em doentes sem cardiopatia estrutural e com idade inferior a 65 anos, os antiagregantes plaquetários são uma alternativa válida.
– Doença mitral – a hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 está indicada se:
• Fibrilhação auricular.
• Ritmo sinusal com embolia sistémica, dilatação da aurícula esquerda, disfunção ventricular esquerda, pré-valvulotomia mitral percutânea, idosos.
– Próteses valvulares cardíacas – o nível de hipocoagulação deverá ser determinado pelo tipo de prótese e pelo risco embólico.
Próteses mecânicas:
Valor recomendado: INR 2,0-3,5.
• Próteses antigas (anteriores a 1980)/tromboembolismo recorrente: INR 3,0-4,5 ou INR 2.5-3,5 com associação a AAS 80-100 mg/dia ou dipiridamol 400 mg/dia.
• Alto risco para hipocoagulação/hemorragia: INR 2,0-3,0, associado a AAS ou dipiridamol.
Próteses biológicas:
Valor recomendado: INR 2,0-3,0 nos primeiros 3 meses; alguns autores mantêm depois AAS.
Se fibrilhação auricular/tromboembolismo/dilatação da aurícula esquerda: INR 2,5-3,5.
Tromboembolismo venoso/embolia pulmonar – hipocoagulação oral 2,0-3,0.
Outras situações:
Prolapso da válvula mitral – o tromboembolismo é raro, pelo que a hipocoagulação, por exemplo, não está indicada. Se ocorrer um AIT, iniciar AAS ou ticlopidina; se fibrilação ou AIT recorrente, iniciar hipocoagulação para INR 2,0-3,0.
Hipertensão pulmonar primária – pode estar recomendada a hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0.
CIA (comunicação interauricolar) – hipocoagulação indicada nas CIA não operadas com hipertensão pulmonar e/ou fibrilação auricular e nas operadas com fibrilação auricular (INR 2,0-3,0).
Em todas as situações em que haja tromboembolismo recorrente com INR 2,0-3,0, deve-se aumentar os níveis de hipocoagulação para 2,5-3,5 e eventualmente associar AAS.
Relembrar as inúmeras interações medicamentosas entre os dicumarínicos e muitos dos fármacos usados diariamente em todas as áreas da prescrição médica e agir em conformidade (procurar prescrição com menos interação se possível, adaptação da dose do hipocoagulante ao tipo de interação prevista, monitorização mais apertada do INR).

medicine pills 180x180 - Fármacos (Inibidores plaquetários)

Fármacos (Inibidores plaquetários)

Ácido acetilsalicílico (aspirina – AAS) – inibe irreversivelmente a ciclooxigenase plaquetária, inibindo a produção do pró-agregrante tromboxano A2.
É o fármaco de que existe mais experiência acumulada, com efeito benéfico na morbilidade e mortalidade na doença coronária largamente demonstrado. A dose eficaz em terapêutica cardiovascular é baixa (75-325 mg/dia), diminuindo significativamente os efeitos secundários associados ao uso deste fármaco. A dose mais utilizada entre nós no tratamento da doença coronária é de 100-150 mg/dia. Nas primeiras 24 horas da síndrome coronária aguda recomenda-se uma dose de 160-365 mg.
Clopidogrel -inibe de modo irreversível a ligação do ADP aos recetores da membrana plaquetária, inibindo assim a ativação do recetor da glicoproteína Ilb/IIIa, impedindo a interacção entre as plaquetas induzida pelo fibrinogénio. A neutropenia/agranulocitose é rara. A dose inicial é de 300 (600 mg, caso esteja programada uma intervenção percutânea a curto prazo), seguida de toma única diária de 75 mg. As indicações atuais são semelhantes ao AAS nas síndromes coronárias agudas, devendo constituir terapêutica de associação com o AAS na fase aguda do evento. Outra indicação é após colocação de stent coronário (um mínimo de um mês no caso dos stents não coated e até um ano ou mais nos stents coated).
De destacar que nas síndromes coronárias agudas a indicação para a duração da terapêutica de associação de AAS com clopidogrel é atualmente de um ano após o evento.
– Ticlopidina – tem um mecanismo de ação semelhante ao do clopidogrel. Para atingir o seu efeito inibidor plaquetário máximo são necessários 8 a 11 dias de terapêutica e tem como efeito acessório mais importante a neutropenia/agranulocitose. A dose é de 250 mg/2xdia, após administração de uma dose de carga de 500 mg por via oral; desde a expansão do uso do clopidogrel, a sua utilização diminuiu acentuadamente.
A sua indicação mais frequente é em doentes com intolerância ou contra-indicação para o AAS ou em substituição do clopidogrel por motivos de custo.
– Inibidores das glicoproteínas Ilb/IIIa (GP Ilb/IIIa) – os inibidores do recetor plaquetário GP Ilb/IIIa bloqueiam a via final comum do processo de agregação plaquetária, a ligação das plaquetas ao fibrinogénio. Este grupo de fármacos começou por ser utilizado como terapêutica adjuvante na angioplastia coronária, e atualmente a sua indicação estende-se às síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento de ST (angina instável/enfarte sem supradesnivelamento do segmento ST): não parece existir vantagem na sua administração no enfarte com supra desnivelamento do segmento ST, exceto para o abciximab, como coadjuvante da angioplastia primária. O principal problema relacionado com a sua utilização é o aumento do risco hemorrágico, dado que, nas síndromes coronárias agudas, a sua administração não dispensa o uso de antiagregantes plaquetários orais (AAS, clopidogrel) e de heparina.
Os seguintes inibidores da glicoproteína Ilb/IIIa, para administração e.v., encontram-se aprovados para uso clínico no contexto de síndromes coronárias agudas.
• Abciximab (ReoPro) – batas 0,25 mg/kg e.v., seguido de perfusão e.v. 0,125 ug/kg/min durante 12-24 horas.
• Tirofiban (Aggrastat) – 0,4 (ug/kg/min e.v. durante 30 minutos, seguido de perfusão e.v. de 0,10 ng/kg/min durante 48-96 horas.
• Eptifibatide (Integrilin) – bolus 180 Hg/kg e.v., seguido de perfusão e.v. 2.0 ug/kg/minuto durante 72-96 horas.