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Ingestão de sumos e frutas

A conversão do ascorbato em oxalato é a razão que fundamenta a proibição de grandes administrações de vitamina C. Na literatura, no que concerne à litíase cálcica, os resultados apresentados são contraditórios. O consenso geral tirado de trabalhos recentes é o de que uma dose diária que não ultrapasse os 2,5 g de vitamina C não parece influenciar a formação de cálculos de oxalato de cálcio.
Em geral, o doente litiásico come pouca fruta e muitas vezes prefere os sumos naturais ou enlatados como substituto. Importa pontuar que há vantagens em consumir fruta, de preferência com casca para aumentar o consumo diário de fibra. Para além disso, na fruta encontramos sódio, cálcio, magnésio e muitas vezes oxalato. E se o magnésio é benéfico, como potente inibidor da cristalização, o mesmo não podemos dizer do oxalato, mas a quantidade de fibra existente minimiza o risco, controlando a sua biodisponibilidade na maior parte dos casos.
Frutos há, no entanto, que contêm grandes quantidades de oxalato na sua composição e que podem provocar hipoxalúria importante, como acontece por exemplo com os morangos. A sua proibição só deve ser encarada se da história se tirar a informação que são consumidos em altas doses, e diariamente, caso contrário deve apenas ser dado conhecimento ao doente do risco para que este modere o seu uso. Outros alimentos são ricos em potássio e citratos, embora possam também conter oxalatos. A subida do pH conseguida e a presença de potássio e ácido cítrico são de tal forma benéficas que não nos devemos preocupar demasiadamente com o oxalato presente. Estão, neste caso, os citrinos, com exceção das toranjas. O seu consumo tem um efeito benéfico nos doentes formadores cie cálculos, um efeito muito igual ao conseguido na clínica com a administração de citrato de potássio. Os citrinos contêm igualmente cálcio e vitamina C e oxalato. No entanto, o valor destes, quando quantificado na urina, não tem significado para consumos diários normais (um litro de sumo de laranja tem menos de 500 mg de vitamina C, aproximadamente 100 mg de cálcio e menos de 20 mg de oxalato). A vitamina C, sendo um substrato para a formação de oxalato, não chega a ser prejudicial nestas quantidades, pois o benefício do citrato presente compensa largamente potenciais efeitos nocivos. Podemos, portanto, concluir que o consumo é benéfico para o doente litiásico. O consumo preferencial de citrinos deve ser encorajado pois seguramente obteremos um efeito antilitiásico semelhante ao conseguido com a terapêutica do citrato de potássio. Não defendemos o uso de sumos enlatados porque a sua riqueza em oxalatos aumenta não só pelo sumo em si, mas muitas vezes pelos aditivos presentes na sua composição, os quais merecem uma referência detalhada, mais à frente.

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Ortofosfatos

Dois tipos de ortofosfatos foram ensaiados – o ácido e o neutro – no tratamento de doentes com litíase cálcica. Os ortofosfatos diminuem a hipercalciúria ao conseguirem a diminuição da absorção intestinal do cálcio, pela redução da síntese da 1,25 vitamina D.
O ortofosfatos neutro tem um efeito mais marcado na redução do cálcio, sendo acompanhada dum aumento da excreção de fosfato e consequentemente do citrato urinário. Os efeitos inibidores da cristalização, na urina, do citrato e do pirofosfato são benéficos. Indicação formal dos ortofosfatos são também os estados de hipercalciúria, mas os efeitos secundários são elevados. Os mais frequentes são a diarreia, cãibras abdominais, náusea e vómitos. É necessário controlar os níveis de PTH (paratormona). Uma redução de dose pode ser necessário para os controlar.
Na revisão da literatura encontram-se apenas dois trabalhos, com dupla ocultação. Num dos trabalhos não se encontram efeitos terapêuticos, no outro demonstrou-se uma redução na formação de novos cálculos. Também se verificou uma boa adesão ao tratamento, quer nestes trabalhos quer noutros com metodologia e doses diferentes. Em resumo, os ortofosfatos não são um medicamento de 1ª escolha no tratamento de hipercalciúria, se nos quisermos fundamentar numa evidência científica comprovada na clínica, mas podem vir a sê-lo, em casos selecionados, como uma boa alternativa.

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Restrição de sódio

O excesso de sal na dieta induz hipercalciúria, que secundariamente pode conduzir a hiperparatiroidismo secundário. A hipercalciúria, por um lado, e o aumento da indução pelo urato de sódio da cristalização dos sais de cálcio, por outro, são os mecanismos responsáveis pela formação de cálculos. Para contrariar estes mecanismo litogénicos devemos aconselhar a diminuição do consumo de sal de forma a não ultrapassar os 150 mg/dia, ou seja, 5,85 g de cloreto de sódio. Se esta medida é útil em todos os doentes com hipercalciúria, ela deve igualmente estender-se a todas as situações com litíase.
Consegue-se diminuir o sal na alimentação proibindo o saleiro na mesa, usando-o em quantidades mínimas durante a confeção dos alimentos e evitando alimentos previamente cozinhados ou legumes e hortaliças congelados, tratados ou pré-cozinhados. Estes processos de preservação são habitualmente acompanhados de grandes doses de sal. No nosso país o pão costuma ser rico em sal. Quando tivermos necessidade de ocultar a falta de sal nos alimentos, podemos recorrer ao tempero dos mesmos com limão.
As terminações gustativas existentes na língua, quando em contacto com o limão, ficam impedidas de poder fornecer a informação de falta de sal. Assim, é útil temperar as saladas com limão e não usar sal; juntar limão à carne grelhada ou ao peixe e a tantos outros alimentos igualmente poupará o uso de sal sem a sensação desagradável de se estar a comer comida insossa. Outra alternativa para não usar sal será o emprego de substitutos. A diminuição do sal na alimentação não só terá como benefícios a diminuição da saturação da urina em sais de cálcio e consequentemente o seu poder litogénico, mas também contribuirá para a profilaxia da hipertensão e da patologia vascular ateromatosa. O sal deve ainda ser reduzido nos doentes medicados com tiazidas para o controlo de hipercalciúria, caso contrário o efeito hipocalciúrico das tiazidas é anulado.
Nestas circunstâncias, o doente é geralmente aconselhado a não ultrapassar os 3 a 4 g de cloreto de sódio por dia. Deve igualmente saber que muitos aperitivos têm grande quantidade de sal.

Chocolate 1 180x180 - Restrição de Oxalato

Restrição de Oxalato

Só aproximadamente 10% do oxalato existente na urina é proveniente da dieta. O restante é proveniente do metabolismo endógeno. A absorção do oxalato no tubo digestivo depende de vários fatores. Os mais importantes são a presença de cálcio no intestino e o ritmo da sua absorção para além da biodisponibilidade do oxalato nos vários alimentos que o contêm. Nem todo o oxalato presente num determinado alimento está livre para poder ser absorvido. A restrição de oxalato é importante em todas as formas idiopáticas de litíase, mas é na situação de hiperabsorção intestinal do oxalato que a sua restrição se torna mais importante. Nos casos de hipercalciúria de absorção, é igualmente importante controlar a ingestão de oxalato. A absorção exagerada de cálcio no tubo intestinal deixa livre grandes quantidades de oxalato por não haver cálcio para com ele fazer um quelato. Este oxalato livre será absorvido e responsável por aumentar a oxalúria para valores muitas vezes superiores a 60 mg nas 24 horas. Esta situação pode tornar-se ainda mais grave quando se implementam dietas pobres em cálcio sem ter em atenção a ingestão de oxalato, ou se iniciam terapêuticas orais com fosfatos capazes de quelarem o cálcio no intestino, deixando livre o oxalato. Em todos os doentes com hipercalciúria de absorção, deve ser reduzida a ingestão de oxalatos. Na prática verifica-se que, para se conseguirem resultados significativos, basta uma redução moderada, bem aceite pelo doente. Para se conseguir esta redução é necessário evitar todos os vegetais de folha verde escura como o ruibarbo, os espargos, o chá, o chocolate, o café descafeinado e as nozes, todos eles ricos em oxalato. Nos casos de hiperoxalúria entérica ou em doentes medicados com fosfatos quelantes do cálcio, as restrições devem ser mais sérias e devemos recorrer a tabelas que contenham a determinação dos oxalatos nos vários alimentos para se poderem excluir, no máximo do possível, da alimentação diária.
Muitas vezes encontramos estes doentes a fazerem suplementos vitamínicos. Não esquecer que a vitamina C é um substrato para a síntese do oxalato, e doses superiores a 4 g/dia devem ser evitadas pelo risco de aumentar a oxalúria. Já a vitamina B6 deve ser encorajada, uma vez que tem um efeito redutor sobre os níveis de oxalato na urina, pois ela diminui a formação de oxalato pelo fígado. Na alimentação dos nossos dias recorre-se muito a alimentos pré-preparados, sobretudo congelados.
Lembrar que muitos deles têm aditivos que poderão ter um papel muito importante no que respeita às modificações introduzidas na urina, pela presença de substâncias em quantidades suficientes com poderes inibidores e, pelo contrário, iniciadores da cristalização, para além de muitos deles poderem aumentar a oxalúria duma forma direta ou indireta, interferindo na absorção ou eliminação do cálcio, ou até no seu metabolismo.