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1028452 61302173 1 180x180 - Indicações para Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Indicações para Terapêutica (Hepatite Crónica B)

Os critérios da European Association for the Study of the Liver (EASL) recomendam que a terapêutica seja proposta quando se documente uma lesão hepática persistente associada a replicação viral com repercussão no prognóstico, definida pelos seguintes critérios:
—> Nível de carga viral >2000 Ul/ml e/ou nível de ALT >limite superior do normal
—> Grau e estádio histológico de actividade ou fibrose significativa (A2 ou F2) ou diagnóstico de cirrose hepática, com qualquer nível de ALT ou CV.
Estas recomendações são mais abrangentes do que as guidelines publicadas pela American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), que exigia carga viral >20000 Ul/ml na hepatite crónica AgHBe positiva e ALT >2 vezes o limite superior do normal, enquanto na hepatite AgHBe negativa, o nível de critério descia para 2000 Ul/ml, com qualquer ALT, desde que com doença histológica significativa (A2 ou F2). Na presença de cirrose, diferenciava-se entre doença compensada com carga viral >200 Ul/ml, com indicação terapêutica, e cirrose descompensada, para a qual se propunha um tratamento imediato com qualquer nível de viremia.
Mantém-se a controvérsia na indicação para tratamento nos casos de imunotolerância com ALT normal e alta carga virai; em indivíduos com idade inferior a 30 anos e sem antecedentes familiares de cirrose hepática ou de carcinoma hepatocelular pode manter-se a vigilância sem tratamento. Nos casos com idade superior a 40 anos, antecedentes de episódios de exacerbação ou história familiar sugestiva, pode-se recorrer à biopsia hepática para decidir o tratamento de acordo com o risco de evolução para cirrose hepática, estimado pelo grau de actividade e/ou estádio de fibrose.


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Diagnóstico (Anemia da Doença Crónica)

—> Geralmente anemia normocítica e normocrómica com sideremia baixa, transferrina normal a baixa e ferritina normal a alta.
—> A eritropoietina geralmente não contribui para diagnóstico, mas valores médios (<200 unidades/ml) sugerem benefício com eritropoietina. —> Mielograma com estudo do ferro pode ser fundamental por excluir outras causas.

1028452 61302173 1 180x180 - Hepatite Crónica B

Hepatite Crónica B

A terapêutica da hepatite crónica B tem vindo a modificar-se significativamente na última década, pela introdução sucessiva de novos fármacos, com elevada eficácia antiviral e um excelente perfil de tolerância a longo prazo, o que alterou a abordagem da doença e permitiu alargar as indicações e gerar expectativas mais ambiciosas para os objectivos do tratamento.
As guidelines evoluíram significativamente desde há duas décadas, em que a abordagem terapêutica se limitava a indicações restritivas para a utilização do interferão convencional em casos muito seleccionados, já que os ganhos, em termos de conversão serológica e remissão da doença, eram frequentemente incompletos e transitórios.
A história natural da doença na hepatite crónica B inclui fases de exacerbação e de remissão da actividade inflamatória, com repercussão variável, fortuita e imprevisível na progressão para a cirrose hepática e risco de carcinoma hepatocelular.
Foram identificadas etapas na evolução da infecção crónica pelo VHB, podendo ocorrer evolução linear, de sucessão entre elas, ou mudanças súbitas, de regressão ou de avanço, tornando indispensável considerar as orientações para tratamento em cada fase.

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Diagnóstico (Microbiologia)

Para além dos elementos clínicos e epidemiológicos, a realização de telerradiografia do tórax (PA e perfil) é um elemento imprescindível para o diagnóstico, permitindo:
– Verificar a existência de infiltrados de novo, confirmando ou infirmando o diagnóstico de pneumonia e permitindo, designadamente, excluir as situações de bronquite aguda, consideravelmente mais frequentes do que a PAC e para as quais a antibioterapia não está, por princípio, recomendada, ou das exacerbações de bronquite crónica em doentes com DPOC, para as quais se preconizam recomendações terapêuticas específicas.
– Avaliar a extensão do processo, o padrão imagiológico (condensação, infiltrado broncopneumonia), pneumonia intersticial), existência de cavitação e/ou derrame, como elementos para a decisão quanto à necessidade de internamento e com valor para suporte da decisão quanto à antibioterapia empírica.
Já o exame microbiológico da expectoração revela-se de menor utilidade e não está recomendado o seu uso sistemático, a não ser apenas quando existem factores de risco para MM RA 12 ou nos doentes que necessitem de internamento em UCI, nos quais a gravidade da situação clínica impõe uma pesquisa mais agressiva do agente etiológico e da sua susceptibilidade aos antibióticos. Nos doentes tratados em regime de internamento, devem ser colhidas hemoculturas antes do início da medicação antibiótica. No entanto, as hemoculturas apenas são positivas em até 15% dos doentes com PAC, e cerca de 10% dos doentes com PAC pneumocócica, sendo a sua negatividade influenciada pelo tempo da colheita relativamente ao início da antibioterapia.
A pesquisa de antigénios de Legionella na urina está recomendada em doentes com pneumonia grave e com contexto epidemiológico sugestivo. Apenas permite o diagnóstico de infecções por serogrupo 1, que é causa de cerca de 80% das infecções por Legionella.
A pesquisa de antigénio pneumocócico na urina tem uma elevada sensibilidade e especificidade em doentes bacteriémicos e mantém-se quase sempre positiva até 3 dias após o início da antibioterapia adequada, podendo ser útil em doentes com pneumonia grave tratados em regime de internamento. No entanto, não permite a avaliação da susceptibilidade do pneumococo aos antibióticos, e a positividade do teste pode persistir até, pelo menos, 6 meses após a pneumonia, em até 10% dos doentes, pelo que deve ser valorizada em função dos antecedentes do doente e não deve substituir-se à colheita de produtos para os exames culturais.
A presença de leucocitose com neutrofília é um elemento indicativo de etiologia bacteriana, mas não permite a exclusão de etiologia virai. Do mesmo modo, a elevação da proteína C reactiva pode ser um elemento indicativo, mas não específico da etiologia bacteriana, embora possa ser útil na avaliação da resposta à terapêutica e da necessidade de reconsiderar o esquema de antibioterapia nestas situações.

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Otite Média Crónica

— Otite média crónica purulenta simples.
Perfuração timpânica da pars tensa, geralmente associada a disfunção tubária crónica.
Manifesta-se por episódios de otorreia, especialmente após entrada de água no ouvido.
Aspiração frequente do CAE, antibioterapia oral e tópica e resolução de eventual infecção nasofaríngea levam geralmente à resolução da otorreia. Pode realizar-se timpanoplastia para encerramento da perfuração. A persistência dos episódios de otorreia pode levar à lise da longa apófise da bigorna, com interrupção da cadeia ossicular. Nestes casos, à timpanoplastia deve associar-se uma ossiculoplastia, para restabelecimento do efeito columelar.
— Otite média crónica colesteatomatosa.
Caracterizada por perfuração timpânica marginal ou bolsa de retracção da pars flácida ou do quadrante póstero-superior da pars tensa, associada à presença de matriz de colesteatoma. O diagnóstico é clínico, podendo manifestar-se por otorreia fétida persistente, pólipo no CAE ou simplesmente presença de matriz na caixa do tímpano num ouvido seco. A terapêutica é fundamentalmente cirúrgica.
Não tratada, a otite média crónica, sobretudo se colesteatomatosa, pode cursar com complicações graves como: mastoidite aguda, paralisia facial, labirintite, meningite, abcesso extradural, subdural ou cerebral, trombose do seio lateral ou petrosite. A resolução de qualquer uma destas complicações implica internamento, terapêutica e.v. e cirurgia.


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Prostatite

Os sintomas da prostatite aguda simulam o da cistite mas com febre elevada e clínica de barragem pós-vesical mais ou menos intensos. A prostatite crónica pode ser mais difícil de diagnosticar, nem sempre há febre, a dor ou mal-estar são frequentemente irradiados ao períneo, dorso, escroto ou nádegas, bacteriologicamente é frequente uma contagem de colónias <1000 bactérias/ml, que se elevaria se repetíssemos a cultura numa colheita imediatamente após massagem prostática. O tratamento de escolha utiliza o TMP/SMX ou quinolonas por 15 dias num episódio agudo isolado, mas nos casos recorrentes ou na prostatite crónica, um mínimo de 4 semanas com quinolona ou 12 semanas com TMP/SMX. A ressecção prostática não resolve a infeção prostática crónica.

transplante 180x180 - Transplantação Cardíaca

Transplantação Cardíaca

E a única terapêutica curativa da IC crónica. Está indicada quando a qualidade de vida ou o risco de morte são considerados inaceitáveis, sob terapêutica médica máxima e na ausência de alternativas cirúrgicas razoáveis.
Situações que aumentam a morbi e mortalidade após transplantação cardíaca e que podem ser consideradas com contraindicações relativas: idade avançada, resistências vasculares pulmonares fixas (>6-8 U Wood e gradiente transpulmonar >15 mmHg), disfunção hepática primária, insuficiência renal primária (clearance da creatinina 50 ml/minuto), infeção não controlada, infeções crónicas recidivantes, diabetes mellitus insulinodependente, arteriosclerose sistémica sintomática, doença do sistema nervoso central, neoplasia ou doença sistémica com prognóstico de vida limitado, complicação tromboembólica recente, hipersensibilidade farmacológica múltipla, instabilidade psicossocial, consumo de álcool ou de drogas, falta de cooperação.
Os progressos verificados nos últimos anos na prevenção, diagnóstico e tratamento das suas potenciais complicações (rejeição, infeção, doença coronária do enxerto e neoplasias) levaram a que, atualmente, a sobrevivência após transplantação cardíaca seja de 70 a 80% aos 5 anos e de 55 a 60% aos 10 anos. Após o primeiro ano, cerca de 2/3 dos doentes estão aptos para retomar a sua atividade profissional. A sua aplicabilidade mantém-se limitada pelo número de dadores disponíveis e pelos recursos logísticos e humanos que exige.

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Apresentação Clínica (Isosporiose)

No contexto da infecção por VIH, origina geralmente um quadro de diarreia subaguda ou crónica que se estabelece após um período de incubação de cerca de 1 semana. As dejecções são frequentes e as fezes líquidas a aquosas, podendo originar disenteria, associando-se, com frequência, a mal-estar geral, cólicas abdominais e perda de peso, mas raramente decorrendo com febre. Ao nível do intestino delgado há atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e infiltrado inflamatório predominantemente eosinofílico da lamina própria. Quando arrastada, a doença pode condicionar síndrome de mal-absorção. Estão descritos casos raros de envolvimento extra-intestinal ao nível das vias biliares como causa de colecistite alitiásica.

lamina 11 1 180x180 - Mielodisplasias

Mielodisplasias

Conjunto de doenças resultantes de alteração clonal da célula estaminal, sem etiologia habitualmente reconhecida (há casos secundários a quimio ou radioterapia prévia), geralmente manifestadas por anemia ou outras citopenias com medula óssea normo ou hipercelular (eritropoiese ineficaz), com evolução crónica e risco de transformação em LA (leucemia aguda).

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Clínica (Pancreatite Crónica)

—> Dor – localizada na região epigástrica que frequentemente irradia para o dorso, é o sintoma dominante na PC (80-95%), principalmente nas fases iniciais, é incapacitante por perturbar o repouso e alimentação. Apenas uma minoria de doentes (5,8 a 20%) com PC alcoólica não tem dor, sendo a insuficiência exócrina e endócrina dominante nestes casos.
—> Emagrecimento – em cerca de 80% dos doentes deve-se principalmente à diminuição na ingestão alimentar e insuficiência pancreática exócrina. A insuficiência exócrina, tardia na evolução da doença (cerca de 5 anos) leva ao emagrecimento e à esteatorreia por redução na síntese e secreção de enzimas pancreáticas. A insuficiência endócrina surge geralmente na PC prolongada, embora apenas cerca de 45% dos doentes com PC desenvolvem diabetes. A fisiopatologia subjacente à diabetes na PC é a destruição das células secretoras de insulina (ilhéus de Langerhans).
O intervalo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico de PC é cerca de 30-55 meses nos alcoólicos e cerca de 81 meses nos não-alcoólicos.