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Risco de mortalidade é maior entre diabéticos que se tratam com sulfonilureia dreamstime 180x180 - Uso de Fármacos (Cuidados Paliativos)

Uso de Fármacos (Cuidados Paliativos)

Em cuidados paliativos e de acordo com as indicações de especialistas internacionais de cuidados paliativos, credíveis, como a EAPC (european association ofpaliative care) ou a IAHPC (associação internacional de cuidados paliativos), foi elaborada uma lista de medicamentos essenciais nesta área que identifica um grupo vasto de alternativas farmacológicas que podem ser usadas por várias vias de administração.
Os fármacos abaixo indicados podem ser usados, em alternativa, por via subcutânea (com claros benefícios e comodidade para doente e família):
– Salbutamol.
– Furosemido.
– Dexametasona.
– Metoclopramida.
– Morfina,
– Tramadol.
– Haloperidol.
– Midazolam.
– Cloropromazina.
– Ceftriaxone.
– Butilescopolamina.
– Diclofenac.
– Octreótido.
– Ranitidina.

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Dose e Via de Administração (Adrenalina)

Idealmente aplicada por via i.m., o local de eleição deverá ser a face lateral da coxa.
A dose inicial será de 0,3 a 0,5 ml no adulto, de uma solução 1:1000 (0,3 a 0,5 mg).
Na criança deve ser respeitada a dosagem de 0,01 ml/kg, sendo usada a partir dos 12 anos a dose de 0,3 ml. Recentemente e para facilitar o uso deste fármaco, recomendam-se as seguintes dosagens pediátricas – 6 a 12 anos: 0,25 ml (0,25 mg); crianças dos 6 meses aos 6 anos: 0,12 ml (0,12 mg) e crianças com menos de 6 meses: 0,05 ml (0,05 mg). Recomendamos, no primeiro ano de vida, a preparação da diluição de 1:10000 (1 ml de adrenalina diluído em 9 ml de soro fisiológico), sendo então a dose recomendada de 0,1 ml/kg). De acordo com a resposta clínica sugere-se a repetição de doses de 15/15 ou de 20/20 minutos, até três administrações; no caso de não se verificar resposta, o tratamento deverá continuar em unidades de cuidados intensivos, recorrendo-se à administração e.v. do fármaco (em diluições de 1:10000 ou de 1:100000).
Para uso em ambulatório em doentes de risco anafiláctico, temos disponível no mercado nacional kits para auto-administração de adrenalina, em dose de adulto (0,30 mg) e pediátrica (0,15 mg). Consiste num sistema auto-injector que, após se retirar uma tampa de segurança, administra uma dose de adrenalina ao aplicar-se sobre a pele com uma leve pressão. Tal como é internacionalmente referido, a maioria dos doentes com estas situações não têm ainda acesso a este recurso terapêutico, o qual deve ser considerado mandatório. O paciente/família/amigos devem ser informados sobre o modo de utilização e que a sua aplicação não dispensa o recurso subsequente a um serviço de urgência para melhor caracterização e orientação terapêutica do episódio de anafilaxia.

sueros salinos 180x180 - Cisatracúrio

Cisatracúrio

O cisatracúrio é o fármaco ideal para perfusão de curarizante em ambiente de cuidados intensivos, principalmente na presença de insuficiência renal ou hepática. O seu início de ação é em 3-6 minutos com uma duração de cerca de 40-55 minutos.
– Apresentação: ampolas de 5 ml (2 mg/ml).
– Bolus: 0,2-0,4 mg/kg.
– Perfusão: 0,5-10 ug/kg/minuto.
– Sugestão (para 70 kg): usar perfusão de fármaco puro (2 mg/ml) em seringa de 50 cc a perfundir 1-20 ml/hora.

19 dez pulmao2 1 180x180 - Hemoptises Maciças

Hemoptises Maciças

Doentes com hemoptises maciças requerem internamento com monitorização em unidade de cuidados intensivos. É uma emergência médica que coloca o doente em risco de morte eminente. O volume das vias aéreas centrais (espaço morto) mede apenas 150 ml, que rapidamente pode ser ocupado com sangue e coágulos durante uma hemoptise maciça, comprometendo a ventilação e oxigenação. Muitas das mortes provocadas por hemoptise maciça (1 a 4% das hemoptises) resultam da asfixia, provocada pela inundação de sangue da árvore traqueobrônquica e não das complicações hemodinâmicas.
Na abordagem inicial, o primeiro objetivo é proteger a via aérea (mantendo a sua permeabilidade), assegurar uma ventilação adequada otimizando a oxigenação e a função cardiovascular.
O doente deve ser colocado em decúbito sobre o pulmão afetado (se for conhecida a localização da hemorragia), de forma a impedir que ocorra inundação e aspiração de sangue para o pulmão contralateral.
Se o doente é incapaz de eliminar o sangue das vias aéreas e a oxigenação se encontra significativamente comprometida, deve-se proceder a entubação (tubo traqueal 8,0 mm ou superior) e endoscopia brônquica, com o objetivo de permeabilizar a via aérea, localizar a hemorragia e simultaneamente efetuar eventual intubação brônquica seletiva.
É essencial a avaliação urgente por broncoscopia. A broncoscopia rígida é a técnica preferencial, pois dispõe de uma melhor capacidade de aspiração, permite a entubação seletiva com tubo traqueobrônquico, mantendo uma ventilação adequada do doente, com consequente controlo da hemorragia e repermeabilização da via aérea. A broncofibroscopia pode ser utilizada em complemento com o broncoscópio rígido, permitindo uma melhor inspeção das vias aéreas mais distais.
A arteriografia brônquica pode ser um método útil no controlo das hemoptises. Poderá ter uma dupla vertente, diagnostica e terapêutica, ao permitir localizar a origem da hemoptise e proceder à embolização dos vasos responsáveis pela hemorragia. Constitui uma opção terapêutica nos doentes com reserva pulmonar limitada, doença bilateral ou contraindicação cirúrgica. A embolização pode ter uma taxa de sucesso de 90% no controlo da hemorragia, mas em 30% dos casos é usual a recorrência por revascularização ou recanalização vascular.
A cirurgia está particularmente indicada nos casos de doença localizada, tecnicamente ressecável e quando não existe alternativa terapêutica eficaz.
Não estão definidas normas de atuação baseadas na evidência. A imprevisibilidade do curso das hemoptises maciças exige que estes doentes estejam internados em unidade de cuidados intensivos e que a abordagem seja feita por equipa multidisciplinar, nomeadamente Pneumologia, Cirurgia Torácica e Imagiologia de Intervenção.

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Conclusão (Adrenalina)

A adrenalina deve estar sempre presente, não apenas no algoritmo terapêutico dos quadros de anafilaxia, mas efectivamente disponível em todos os locais onde se prestem cuidados médicos, bem como na posse dos doentes de risco para a ocorrência destes quadros.

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Imunoalergologia

As doenças alérgicas são consideradas doenças do desenvolvimento, sendo frequente a utilização abusiva do termo alérgico, embora de facto uma grande percentagem das pessoas realmente afectadas não receba qualquer tipo de cuidados, vivendo com sintomas crónicos muito comprometedores da sua qualidade de vida. Estudos epidemiológicos recentemente efectuados revelam que no nosso país cerca de um terço da população se encontra acometida de, pelo menos, uma doença imunoalérgica, sendo mais frequentes a rinite, com uma prevalência de 25%, com a asma e o eczema atópico a atingirem cerca de 10% da população.
Tem-se demonstrado igualmente que a frequência e a gravidade dos quadros aumentaram nas últimas décadas. Está confirmado que, apesar de se terem efectuado múltiplas campanhas de sensibilização e de educação, o subdiagnóstico e o subtratamento destas doenças são alarmantes.
Embora possam ser iniciados em qualquer grupo etário, os sintomas de doença alérgica surgem frequentemente nas primeiras décadas de vida, passando por vezes muitos anos antes que sejam diagnosticados. Pelo meio fica um trajecto que inclui absentismo escolar e/ou laboral, colocando em risco a estrutura familiar e a capacidade de integração social.
Multiplicam-se tratamentos pouco orientados e de eficácia limitada e prescrevem-se exames auxiliares de diagnóstico sem que os quadros clínicos se controlem. A história natural da maioria das doenças alérgicas aponta para a persistência da sintomatologia durante a vida de grande número de doentes, embora com períodos de remissão mais ou menos prolongados.
Como factores etiopatogénicos da patologia imunoalérgica, estão frequentemente implicados diversos alergénios, com capacidade de induzir uma resposta imunológica por parte do organismo, na maioria dos casos traduzida na síntese de anticorpos IgE específicos (conceito de atopia). No entanto, em algumas situações clínicas, sintomaticamente equivalentes, outras classes de anticorpos ou mecanismos imunológicos podem estar envolvidos, sem que se identifiquem anticorpos da classe IgE (conceito de alergia). Finalmente, existem indivíduos com anticorpos contra alergénios comuns, mas sem qualquer manifestação clínica de órgão ou sistema (conceito de sensibilização).
A estimulação imunitária leva à libertação de mediadores pré-formados por parte de células como os mastócitos e os basófilos, relacionando-se com a fase imediata da reacção alérgica, que pode ser de grande intensidade, tal como ocorre durante uma reacção anafiláctica. A libertação posterior de mediadores neoformados e a chamada de outras células (linfócitos, eosinófilos) perpetuam a resposta, que entra na sua fase tardia, com consequências dramáticas para o(s) órgão(s) alvo. A estimulação continuada relaciona-se com a evolução crónica destas doenças inflamatórias. A evicção alergénica constitui então o primeiro tratamento anti-inflamatório na maioria das situações imunoalergológicas (ver “Evicção Alergénica”).
Os alergénios podem ser completos, isto é, capazes de induzir uma resposta de anticorpos IgE específicos (por exemplo, alergénios dos ácaros), ou sendo demasiado pequenos, a sua actuação pode depender da ligação a proteínas séricas, tal como ocorre com alguns alergénios medicamentosos (fenómeno de haptenização).


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Critérios para Internamento em UCI

A ERS estabelece os seguintes critérios de gravidade da pneumonia como elementos a considerar na necessidade de cuidados intensivos (presença de dois ou mais dos critérios seguintes).
– TA sistólica <90 mmHg. - Falência respiratória (PaO2/FiO2>250).
– Sinais de envolvimento multilobar.
– Necessidade de ventilação mecânica.
– Necessidade de vasopressores por mais de 4 horas.

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Cuidados locais (Herpes simples e Genital)

Como referido, nalguns casos de herpes recidivante escassamente sintomáticos, a terapêutica local poderá ser suficiente. Contudo, e em especial nos casos de primo-infecção, poderão justificar-se outras medidas de carácter genérico e de suporte – administração de analgésicos ou AINEs, medidas locais calmantes como a aplicação de compressas frias embebidas em soro ou soluto de ácido bórico, aplicação de gel anestésico local (tetracaína), aplicação de antimicrobianos tópicos para evitar sobreinfecção das lesões e outras medidas que se mostrem adequadas em cada caso individual.

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Extravasamento de Citostáticos

Significa a saída de citostático para o tecido celular subcutâneo quer a partir da veia por onde está a ser administrado, quer por deslocação ou ruptura do cateter de punção venosa. Pode ocorrer em veia periférica ou em cateter colocado em veia central. É habitual dividir, sobre este ponto de vista, os agentes em vesicantes e irritantes. Os agentes vesicantes podem provocar necrose dos tecidos afectados, enquanto os agentes irritantes provocam inflamação e dor no local do extravasamento.
De forma a minimizar esta complicação:
– A enfermagem que manipula estes fármacos deve estar rotinada nos cuidados de administração e nos procedimentos em caso de suspeita ou de verificação de extravasamento; as queixas do doente devem sempre ser valorizadas.
– Caso se verifique ou suspeite de extravasão: suspender a perfusão de imediato; manter a agulha de punção venosa e imobilizar a extremidade; sempre que possível, aspirar todo o fármaco residual e só depois remover a agulha; não fazer pressão sobre o local; usar antídoto específico, caso esteja indicado (só para alguns citotóxicos); aplicar calor ou frio, dependendo do fármaco em causa.
– Não puncionar veia para administração se nas 24 a 48 horas antes tiver sido também picado esse território, por exemplo, para colheita de sangue.

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Sintomas Respiratórios (Cuidados Paliativos)

O mais frequente é a dispneia, que é também um dos sintomas que gera mais preocupação no doente e na sua família. Ocorre em 70% dos doentes com cancro nas últimas semanas de vida e é grave em 25% dos doentes na última semana. O tratamento farmacológico da dispneia passa por conjugar oxigénio, broncodilatadores, corticosteróides, antibióticos e opióides.