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Terapêutica – Dreno torácico

– Dreno torácico – colocação de tubo de drenagem na cavidade pleural tem indicação no empiema, derrame parapneumónico complicado (pH<7,20), líquido pleural com características de mau prognóstico (pH<7,30, LDH>1000, glucose<60 mg/dl, loculação, cultura positiva), hemotórax, e no derrame pleural neoplásico recidivante para e realização de pleurodese. A drenagem poderá ser retirada quando o volume em 24 horas for inferior a 50-100 ml. Nas situações de derrame recidivante sintomático, habitualmente neoplásico, em que não existe a possibilidade de realização de pleurodese eficaz (pH ácido, tentativas anteriores infrutíferas ou pulmão encarcerado sem possibilidade de reexpansão), existe a opção de colocação de dreno de longo termo (por exemplo, PleurX), dada a limitada sobrevivência média destes doentes (6 meses).


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Exame bacteriológico e microbacteriológico

O líquido pleural deve ser enviado para estudo bacteriológico e micobacteriológico por rotina. Apesar da baixa rentabilidade, quer no derrame parapneumónico não complicado, quer na tuberculose pleural (<50% no exame direto e cultural), o isolamento de microrganismos e a consequente realização de teste de sensibilidade aos antibióticos ou antibacilares traduz-se em implicações terapêuticas.

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Tratamento (Derrame Pericárdico)

A terapêutica passa pelo reequilíbrio hemodinâmico e pericardiocentese. Nas neoplasias quimiossensíveis, a quimioterapia pode resolver o derrame. Em situações de recidiva pode ser necessária uma intervenção cirúrgica que consiste no estabelecimento de uma janela pericárdica (pericardiostomia subxifoideia) para drenagem e eventual pericardiocentese com citotóxicos ou outros agentes esclerosantes (que não o talco); outra alternativa cirúrgica é o estabelecimento de uma janela pleuropericárdica.

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Otite Média Com Derrame (Otite Serosa)

Presença de derrame no ouvido médio, sem sinais inflamatórios da membrana timpânica.
Geralmente assintomático, é mais frequente em crianças em idade pré-escolar e escolar.
O diagnóstico é feito por otoscopia, podendo ser confirmado pela presença de uma hipoacusia de transmissão no audiograma e por um timpanograma plano. Nas crianças, a única terapêutica médica comprovadamente eficaz é a antibioticoterapia prolongada associada a uma higiene nasal cuidadosa. No caso de persistência do derrame por mais de 6 meses, associada a hipoacusia de transmissão que condicione alterações no desenvolvimento da criança, ou a presença de otites médias agudas de repetição, a terapêutica é cirúrgica (miringocentese com colocação de tubos transtimpânicos e adenoidectomia).
Quando presente em adultos, principalmente se unilateral, implica a exclusão de patologia da nasofaringe, nomeadamente neoplasia.

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Diagnóstico (Derrame Pericárdico)

A dimensão do derrame não se correlaciona directamente com a sintomatologia, mas antes a velocidade com que se forma o derrame. Os sintomas mais frequentes são: cansaço, dispneia (otorpneia e/ou taquipneia), tosse, taquicardia e edema, até ao quadro extremo de tamponamento cardíaco. O exame físico pode identificar engorgitamento jugular, tons cardíacos apagados, atrito pericárdico, pulso débil ou pulso paradoxal.
Outras causas – infecciosas, RT – podem ocorrer, sem significarem doença metastática.
Após radiografia de toráx (por vezes, TC), electrocardiograma e ecocardiograma, deve-se proceder a pericardiocentese com intenção diagnostica e para drenagem.
Ao contrário do líquido de derrame pleural ou ascite, não é possível classificar o derrame pericárdico em transudado ou exsudado. A citologia é positiva em cerca de 75% dos casos (a sua não identificação não exclui o diagnóstico).

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Derrame Pericárdio

Menos frequente que o derrame pleural ou ascite, o derrame pericárdico pode ocorrer em quase todos os tipos de neoplasia – mais frequente em mama, pulmão ou linfoma.

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Tratamento (Derrame Pleural)

No derrame não volumoso e assintomático dever-se-á manter controlo e esperar que a terapêutica sistémica possa controlar o quadro. Se há sintomas e grande volume, torna-se urgente a realização de toracocentese evacuadora (que não dispensa o referido estudo diagnóstico). Nas formas recidivantes e se o diagnostico de derrame metastático é seguro, dever-se-á realizar antes uma pleurodese; existem referências a diversos agentes (citotóxicos, antibióticos) que têm sido usados neste procedimento, mas provavelmente será preferível a realização de talcagem pleural em videotoracoscopia.

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Diagnóstico (Derrame Pleural)

Depois da radiografia, a análise do líquido pleural é essencial para verificação das características bioquímicas, exame bacteriológico e pesquisa de células neoplásicas. Um exsudado favorece o diagnóstico de derrame metastático – densidade superior a 1,015, concentração de proteínas no líquido 0,5 vezes superior à concentração plasmática (habitualmente superior a 3 g/dl), DHL superior 0,6 vezes ao valor sérico e níveis de glucose baixa; a determinação de CEA no líquido pleural pode ser útil – valores superiores a 20 ng/dl sugerem a presença de adenocarcinoma. Sempre que possível, deverá ser realizada biopsia pleural. Nos casos em que não existe outra documentação de doença metastática pode-se justificar a realização de videotoracoscopia com intenção diagnóstica.

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Derrame Pleural

A neoplasia que mais frequentemente se associa a derrame pleural é o carcinoma da mama, na mulher, e do pulmão, no homem. Mas pode-se observar derrame pleural em praticamente todos os tipos de neoplasia. No entanto, mesmo no doente com doença neoplásica disseminada, dever-se-á excluir outra causa para além da metastização pleural.

Ascite III

A ascite associa-se a derrame pleural em cerca de 15% dos casos, mais frequente à direita (80% dos hidrotórax da cirrose). Devido à presença de soluções de continuidade na cúpula diafragmática, de origem congénita, associadas à permeabilidade da pleura e peritoneu adjacentes, o líquido ascítico é aspirado para o espaço pleural devido à pressão intratorácica negativa durante a inspiração. Na maioria dos casos, o derrame está limitado à base pulmonar e é controlável com a terapêutica médica da ascite. Raramente, o derrame pleural tem repercussão clínica significativa por ser volumoso e/ou recorrente, causando dispneia de esforço, ortopneia, ou mesmo dispneia aguda que obriga a toracocentese urgente, por vezes repetitiva, antes de se considerarem opções de tratamento definitivas, como a pleurodese química, a colocação de TIPS (shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular) e/ou transplante hepático.
Quando um doente se apresenta com o primeiro episódio de ascite, deve ser investigado se a causa é a hipertensão portal devida a cirrose hepática, mesmo que o doente tenha já sido submetido a exames prévios que foram compatíveis com doença hepática crónica. É mandatória a paracentese diagnostica, por vezes associada a evacuação expedita de pequeno volume de líquido ascítico para conforto do doente (até 3 L) com dois objectivos cruciais: definir a etiologia da ascite pelo gradiente sero-ascítico da albumina (GSAA >1,1 – compatível com hipertensão portal) e excluir a infecção bacteriana espontânea do líquido ascítico (PBE) pela contagem de neutrófilos (N >250cc – diagnóstico de infecção do líquido).
A análise do líquido ascítico deve incluir o doseamento bioquímico das proteínas, albumina, glicose, cloreto, colesterol, triglicéridos, amilase e desidrogenase láctica, a contagem diferencial de células, nomeadamente eritrócitos, leucócitos, neutrófilos, linfócitos, células mononucleares e células endoteliais.
Deve ser sempre enviado para exame bacteriológico, em aerobiose e anaerobiose, em frasco de hemocultura bifásico, com sementeira à cabeceira do doente, logo após a colheita.
A sensibilidade da detecção bacteriológica é muito limitada, com 30-50% casos de PBE com identificação bacteriana. Recomenda-se, portanto, que perante um quadro clínico sugestivo de PBE, sejam colhidas hemoculturas seriadas, que demonstram maior rendimento (50-80% das PBE com isolamento da estirpe bacteriana no sangue periférico).
O doseamento da adenosina deaminase (ADA) é imprescindível para despistar a tuberculose peritoneal, tanto mais que o diagnóstico por exame directo e cultural, em meio de Lowenstein, ou mesmo em meio Bactec, tem rendimento marginal, não se podendo excluir esta hipótese por exames microbiológicos negativos do líquido ascítico. Recorre-se frequentemente à colheita de biopsia peritoneal em foco suspeito visualizado por laparoscopia, para identificação de granulomas contendo bacilos do género Mycobacteria identificáveis.
Em casos suspeitos de carcinomatose peritoneal, deve ser pedida a pesquisa de células neoplásicas por análise citológica e, eventualmente, o doseamento de marcadores tumorais no líquido ascítico. Perante esta hipótese, quando a investigação do tumor primitivo for inconclusiva, recorre-se também à biopsia peritoneal guiada pela observação directa por laparoscopia.