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Manifestações Extra-Articulares

Estas manifestações são importantes, não só para o estabelecimento do diagnóstico de espondilartrite seronegativa como para o diagnóstico diferencial dentro do grupo:
—> Envolvimento mucocutâneo – a pesquisa de aftas orais e/ou genitais, balanite/cervicite, psoríase (dando atenção aos locais mais frequentemente envolvidos como couro cabeludo, sulco interglúteo, leitos ungueais, superfícies de extensão de cotovelos e joelhos), deve ser efetuada de forma sistemática, quer no interrogatório, quer no exame objetivo, pois são manifestações que os doentes frequentemente omitem por as não valorizarem.
—> Envolvimento geniturinário – uretrite, cervicite.
—> Envolvimento ocular – pesquisa essencialmente de uveíte (habitualmente anterior, aguda, unilateral, recorrente, resolvendo-se geralmente em 2-3 meses) e conjuntivite, sendo em regra importante a observação oftalmológica. A tríade artrite-uretrite-uveíte constitui a síndrome de Reiter.
—> Envolvimento gastrintestinal – episódios de diarreia a anteceder o quadro clínico, caso das artrites reativas, ou antecedendo, sendo concomitantes ou aparecendo posteriormente às manifestações articulares como nas DII (doenças intestinais inflamatórias) (nestes casos acompanhando-se habitualmente por sangue, muco ou pus).
– Outras manifestações sistémicas podem ocorrer, salientando-se o envolvimento cardiovascular. A insuficiência da válvula aórtica e as anomalias de condução são as mais frequentemente observadas, embora raras.

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Sinusites

Infecção dos seios perinasais, frequentemente afectando vários simultaneamente. O diagnóstico é clínico e imagiológico (TC).
— Sinusite aguda – infecção geralmente causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, ou Staphylococcus pyogenes. O quadro manifesta-se por cefaleias frontais ou maxilares, obstrução nasal, rinorreia purulenta e por vezes febre, geralmente após uma infecção respiratória alta ou infecção dentária. Preconiza-se lavagem das fossas nasais com solução salina, antibioterapia oral (amoxicilina + ácido clavulanico, cefalosporinas, quinolonas), analgésicos, antipiréticos e vasoconstritores nasais.
— Sinusite crónica – frequentemente associada a alterações anatómicas (por exemplo, desvio do septo nasal, concha bolhosa, estenose infundibular), alergia, polipose ou imunodeficiência. Manifesta-se por obstrução nasal, rinorreia anterior e posterior, anosmia e cefaleias, principalmente nas agudizações. Nas agudizações, deve fazer-se terapêutica médica, com antibioterapia oral (amoxicilina + ácido clavulânico, quilonas), analgésicos, vasoconstritores e lavagem com solução salina. No caso de alterações anatómicas, pode ser feita terapêutica cirúrgica (septoplastia, cirurgia endoscópica nasosinusal).
Pode igualmente considerar-se a terapêutica com imunoestimulantes e tratamento termal com águas sulfurosas.
As complicações das sinusites (celulite ou abcesso orbitário, meningite, abcesso extradural, subdural ou cerebral, trombose do seio cavernoso) podem ser muito graves, devendo ser prontamente diagnosticadas e tratadas com apoio da especialidade, pois são potencialmente fatais.

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Diagnóstico (Meningite)

Em caso de suspeita de MAB, deve realizar-se, tão depressa quanto possível, a punção lombar (PL) com colheita de amostras para exame citoquímico e bacteriológico, directo e cultural. As características macroscópicas do LCR (cor, turbidez, pressão de saída) devem ser registadas. O processamento laboratorial das amostras de LCR deve ser imediato, sendo muito vantajoso o contacto verbal do médico responsável com a equipa de Patologia Clínica. A realização de exame directo com coloração de Gram é de grande utilidade e deve fazer parte da avaliação inicial, podendo evidenciar bactérias em 50-90% dos casos de MAB causados pelos agentes mais frequentes (pneumococo, H-influenzae, meningococo e bactérias G-), embora a sua sensibilidade seja mais baixa na meningite por listeria. As amostras de LCR devem ser sempre cultivadas em meio apropriado. E mandatório colher hemoculturas antes do início da terapêutica, a qual não deve nunca ser atrasada desnecessariamente. A determinação da CIM (concentração inibitória mínima) dos fármacos mais utilizados contra as bactérias isoladas, particularmente de pneumococos relativamente a penicilina e cefotaxima, é de grande importância no actual contexto de resistência microbiana, pode influenciar a escolha do esquema de tratamento e deve estar disponível nos centros hospitalares que tratam destes doentes.
Quando disponível, a pesquisa de antigénios pneumocócicos na urina está recomendada, tendo em conta o mau prognóstico da situação clínica e a necessidade de mobilizar todos os meios de diagnóstico etiológico. Note-se, porém, que este método de diagnóstico não substitui os exames culturais, que são, por enquanto, os únicos que permitem determinar a sensibilidade das bactérias aos antibióticos, que é um valioso contributo para o sucesso da terapêutica. Do mesmo modo, a pesquisa, no LCR, de antigénios capsulares dos agentes bacterianos mais frequentemente envolvidos, embora não deva substituir os métodos culturais nem a coloração de Gram, pode ser um elemento orientador adicional valioso, atendendo à gravidade e urgência da situação clínica.
A TC tem pouca utilidade no diagnóstico da MAB, podendo ser um factor determinante do atraso no início do tratamento I9l A realização de TC antes da PL só se justifica em caso de conhecimento ou de forte suspeita da existência de lesão ocupando espaço (papiledema, epilepsia inaugural ou defeitos neurológicos focais periféricos), podendo, eventualmente, ser de considerar, pelo mesmo motivo, em doentes com infecção por VIH que não apresentem aquelas alterações. Nos casos em que se opte pela realização de TC antes da PL, devem ser colhidas hemoculturas e iniciada terapêutica antibiótica empírica antes da imagiologia.

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AINEs (Artrite Reumatóide)

AINEs – é corrente a utilização dos AINEs na terapêutica dos doentes com AR.
Constituem habitualmente a primeira arma terapêutica a ser utilizada no contacto inicial com o doente com monoartrite ou poliartrite, muitas vezes antes que o diagnóstico definitivo seja possível. O principal objetivo da utilização deste grupo de fármacos na AR é o de diminuir a dor e o edema articular, não sendo de esperar a modificação da história natural evolutiva da doença.
Perante a diversidade de fármacos que temos ao nosso dispor, torna-se difícil, por vezes, optar por um determinado AINE. Esta escolha deverá ter em conta a potência anti-inflamatória, o risco eventual de efeitos secundários, a comodidade de administração e o preço, entre outros fatores.
Apesar de barato e de ser utilizado largamente, em dose baixa, na profilaxia de fenómenos trombóticos cardíacos e cerebrovasculares, o ácido acetilsalicícico (AAS) tem perdido terreno no tratamento das artropatias inflamatórias crónicas. A associação do AAS a um maior número de efeitos secundários, nomeadamente a nível gástrico hepático e renal e o aparecimento de novos AINEs, potencialmente mais eficazes e com menor toxicidade, têm levado ao abandono progressivo da utilização do AAS.
Alguns países, em que é possível determinar sistematicamente os níveis de salicilatos séricos, mantêm ainda uma utilização corrente deste fármaco neste grupo de patologias.
O aparecimento de novos AINEs com maior seletividade no seu mecanismo de ação anti-inflamatório, inibindo preferencialmente a (COX-2), tem permitido reduzir a taxa de efeitos adversos associados aos AINEs, nomeadamente a nível digestivo. Tal é o caso de fármacos como o diclofenac, o aceclofenac, o nimesulide e o meloxican. O desenvolvimento de fármacos altamente específicos na inibição da COX-2 (coxibes) permite obviar a sua toxicidade em doentes com patologia gástrica prévia. Do grupo dos coxibes dispomos atualmente do etoricoxib e do celecoxib.
Preferencialmente, deverão ser evitados fármacos com uma semivida prolongada devido à possibilidade de efeitos cumulativos séricos e de potencial toxicidade. O preço é um dos fatores mais importantes a considerar, sabendo de antemão que esta será uma terapêutica a manter durante longos períodos.
A falta de eficácia de um determinado AINE ao fim de 4 a 6 semanas de administração numa dose terapêutica deverá levar à introdução de um novo anti-inflamatório, preferencialmente de outra classe farmacológica, e paragem do primeiro.
Em doentes com fatores de risco para toxicidade gastroduodenal, como em individuos idosos, na presença de antecedentes de doença ulcerosa ou de queixas dispépticas, devemos associar o AINE ao misoprostol (200 mg p.o./2xdia), ao omeprazol (20 mg p.o./l ou 2xdia), ao pantoprazol (20 mg p.o./dia) ou a outro inibidor da bomba de protões. Os estudos efetuados até ao momento atribuem a estes grupos farmacológicos efeitos profiláticos da toxicidade gástrica dos AINEs. O misoprostol não deve ser administrado a mulheres em idade fértil com potencial para engravidar, devido aos seus efeitos abortígenos. Em alternativa à associação pode ser utilizado um dos novos coxibes (celecoxibe, 200 a 400 mg/dia ou etoricoxibe, 60 a 90 mg/dia).
A escolha do AINE a utilizar deve ser de cariz pessoal e basear-se no conhecimento e na experiência individual com cada um dos fármacos.

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Acidentes Vasculares Cerebrais

Coloca-se o diagnóstico de AVC (acidente vascular cerebral), perante um doente com fatores de risco vascular e início súbito de sintomas e sinais neurológicos focais.
Tradicionalmente, fala-se em AIT (acidente isquémico transitório) se os sintomas e sinais desaparecem em menos de 24 horas. A nova definição proposta para o AIT estabelece como limite para a recuperação 1 hora e exclui os casos com evidência de lesão encefálica aguda nos exames de imagem, que passam a ser considerados AVC. Atualmente, dado que na fase hiperaguda (primeiras 4h30m) a distinção entre AVC e AIT não é possível e que mais de metade dos doentes com AIT tem lesões cerebrais na DWI (ressonância magnética de difusão), é proposto o conceito de síndrome cerebrovascular aguda, englobando aquelas duas entidades.
Existem quatro tipos principais de AVC: AVC isquémico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoideia e trombose venosa. Os dois primeiros serão descritos em conjunto.
Dadas as suas particularidades, os dois últimos serão considerados separadamente.

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Diagnóstico Diferencial – Doença de Graves

Se a doença de Graves não estiver numa fase tirotóxica e não houver exoftalmia, o bócio difuso da doença de Graves só pode ser diferenciado do bócio difuso simples pela presença de TRAb.

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Diagnóstico (Helmintíases Intestinais)

O percurso diagnóstico geral para as parasitoses intestinais obedece ao indicado no fluxograma.


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Feocromocitoma 180x180 - Diagnóstico (Feocromocitoma)

Diagnóstico (Feocromocitoma)

Doseamento sérico das catecolaminas e urinário do ácido vanilmandélico, metanefrinas e ácido homovanílico.
Pode haver indicação para despiste de feocromocitoma nos casos de crianças e adultos jovens com HTA, doentes com clínica sugestiva, HTA que não responde ao tratamento convencional, HTA lábil com hipotensão ortostática, história familiar de MEN2 e nos casos de adenoma da SR e HTA.
O feocromocitoma pode ocorrer em qualquer local que haja células cromoafins como gânglios simpáticos e plexos nervosos, no entanto, 95% dos feocromocitomas encontram-se no abdómen e, destes, 85% na SR.
Pode ser multicêntrico em 10% dos casos e normalmente pequeno (<100 g), hipervascularizado com áreas quísticas e de hemorragia. A RM é superior à TC na localização destes tumores, já que o feocromocitoma apresenta uma imagem hiperintensa em T2 em contraste com a maioria dos outros tumores da SR. O MIBG é um exame bastante específico para a detecção de massas que produzem catecolaminas, como o feocromocitoma e neuroblastomas. Mostra-se particularmente útil na identificação de tumores extra-abdominais e metástases. O tratamento médico prévio a cirurgia permite o controlo dos sintomas e da HTA, bem como a normalização do volume plasmático, o que permite um melhor equilíbrio tensional na altura da cirurgia. Utiliza-se antagonistas alfa-adrenérgicos como a fenoxibenzamina (20 a 40 mg com aumento progressivo até controlo clínico), fentolamina e nitroprussato de sódio durante o acto operatório. Os bloqueantes como o propanolol para o controlo da taquiacardia ou arritmias só devem ser utilizados após o bloqueio alfa-adrenérgico. Imediatamente após o tratamento cirúrgico observa-se uma queda acentuada da tensão arterial, que deve ter tratamento com expansores do plasma, sendo que a não ocorrência desta queda da tensão arterial pode significar uma persistência do tumor.

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TC E RM

Mais recentemente quer a TC, recorrendo ao sistema helicoidal, ou a urografia por RM, com contrastes próprios, parecem ser uma boa alternativa para o diagnóstico de obstrução, em doentes com dor lombar aguda, com contra-indicação para UIV; segundo alguns autores, a TC é mais sensível do que a UIV na deteção de cálculos do uréter lombar, mesmo sem contraste. Também a RM permite visualizar o local da obstrução e, na maioria dos casos, a sua etiologia. As desvantagens destes últimos estão, por enquanto, ao nível dos custos e da maior duração do exame no caso da RM.

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Tratamento das Doenças Reumáticas

A Reumatologia é o ramo das ciências médicas que se dedica à profilaxia, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças do aparelho locomotor. A abordagem inicial dos doentes portadores de patologia reumática carece de uma avaliação clínica criteriosa, passando por uma colheita de história clínica minuciosa e por um exame objetivo pormenorizado.
Para o diagnóstico das diversas patologias do aparelho locomotor, o médico deve basear-se em princípios relativamente simples, de índole essencialmente clínica, complementando esses dados com os obtidos com os exames complementares de diagnóstico.
Possivelmente, mais nenhuma especialidade médica necessitará tanto dos dados obtidos com o inquérito e com o exame objetivo dos doentes, para obter os diferentes diagnósticos. A maior parte dos critérios definidos para a classificação e diagnóstico das diferentes entidades nosológicas reumatológicas são de índole clínica, quer se trate de doenças de natureza complexa como, por exemplo, as doenças do tecido conjuntivo, quer se trate de situações etiopatogenicamente mais simples, como os reumatismos de partes moles.
As doenças reumáticas englobam mais de 120 entidades nosológicas que interessa identificar. Cada doença requer um plano terapêutico integrado, por vezes com necessidade de recurso a diferentes especialidades médicas ou cirúrgicas e a outros técnicos de saúde. Uma correta identificação dos problemas é determinante para o êxito do tratamento.
Não é do âmbito deste trabalho a descrição pormenorizada do inquérito clínico e do exame objetivo em Reumatologia. Nestes se baseia, contudo, toda a atividade clínica dos médicos que se dedicam a este grupo de patologias.