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medicamentos 3 180x180 - Diagnóstico Diferencial da Síndrome de Cushing Devido a Secreção de ACTH e a Síndrome de Cushing Independente de ACTH

Diagnóstico Diferencial da Síndrome de Cushing Devido a Secreção de ACTH e a Síndrome de Cushing Independente de ACTH

Utiliza-se o doseamento de ACTH associado ou não a prova de CRH.
Na síndrome de Cushing independente do ACTH, este <5 pg/ml e a resposta ao CRH não ultrapassa os 10 pg/ml. Já na síndrome de Cushing dependente do ACTH, o doseamento de ACTH é >10 pg/ml, frequentemente >50 pg/ml.

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Febre

A febre é um sinal de apresentação muito frequente, não havendo outro com tanta diversidade de diagnóstico causal.
A temperatura normal medida na cavidade oral ronda os 37 °C (36 a 37,5 °C), sendo a temperatura medida no canal auricular e rectal 0,3 a 0,6 °C mais elevada e a axilar 0,6 a 1 °C mais baixa. Registamos valores mais elevados ao fim da tarde, início da noite, padrão este que se mantém em geral no decorrer de doenças febris.
A febre faz parte dos mecanismos de defesa do hospedeiro contra a infecção, reduz a virulência de várias estirpes bacterianas, aumenta a capacidade fagocitária dos neutrófilos e o efeito citotóxico linfocitário.
A presença de febre, mesmo elevada, nem sempre indicia infecção e nem todas as infecções causam febre, ainda que a infecção continue a ser a causa mais frequente de febre. A etiologia mais provável de uma síndrome febril depende da região geográfica onde o doente reside ou para onde viajou, da sua situação socioeconómica, se está institucionalizado ou na comunidade, actividades de risco, estado imunitário e das co-morbilidades preexistentes.
Década após década, em séries publicadas de doentes com síndrome febril de causa desconhecida, as causas infecciosa e neoplásica revelam uma tendência decrescente, as doenças inflamatórias e a doença febril em que nunca se descobre a causa, uma tendência percentualmente crescente.
Actualmente, para operacionalizar a estratégia diagnostica do doente com febre de causa desconhecida, dividem-se estes em:
– SFI (síndrome febril indeterminado) clássica, febre superior a 38 °C em várias ocasiões, por mais de 3 semanas, sem causa detectada em pelo menos três consultas de ambulatório ou 3 dias de hospitalização.
– SFI nosocomial, febre em várias ocasiões, durante mais de 3 dias de hospitalização e que não estava presente na admissão ao hospital.
– SFI no neutropénico, febre em várias ocasiões, durante mais de 3 dias de hospitalização, num doente com menos de 500 neutrófilos/mm3.
– SFI associado à infecção pelo VIH, febre superior a 38 °C em várias ocasiões, sem diagnóstico etiológico ao fim de mais de 4 semanas em ambulatório, ou de 3 dias de hospitalização.
A dinâmica e a complexidade da avaliação diagnostica de uma síndrome febril dependerá da sua forma de apresentação, da gravidade aparente, das hipóteses geradas pelo exame do doente e da competência imunitária deste.

spilled bottle od pills 180x180 - Terapêutica (Miopatias)

Terapêutica (Miopatias)

– Medidas gerais.
Antes de iniciar o tratamento, há que ter a certeza de um diagnóstico correto e excluir outras doenças que também cursam com fraqueza muscular. É importante ter uma avaliação basal da força muscular e da extensão da doença para além do músculo.
Na fase aguda é necessário o repouso e as mobilizações passivas para evitar as contracturas. Após estabilização do processo inflamatório devem ser iniciados exercícios isométricos e progressivamente isotónicos e contra-resistência.
Quando há envolvimento cutâneo há que evitar a exposição solar e usar protetores adequados.
Terapêutica farmacológica:
• Corticóides – constituem a l • linha do tratamento destas doenças. Utiliza-se a prednisolona numa dose de 1-2 mg/kg/dia em toma única. Nos casos mais severos deve-se fracionar em 2 ou 3 tomas diárias ou utilizar pulsos de metilprednisolona e.v. (1 g ou 15 mg/kg/dia). Esta dose é gradualmente reduzida após estabilização clínica, isto é, após normalização sustida da força muscular e das enzimas musculares por um período de 4 a 8 semanas.
– Imunossupressores – são utilizados nos casos resistentes aos corticóides ou desde o início em associação com os corticóides para permitir utilizar doses mais baixas de prednisolona. O agente de 2.a linha mais usado é o metotrexato em administração semanal, por via oral, e.v. ou s.c. (nunca i.m.) em doses crescentes até 30 mg/semana.
A azatioprina em doses de 2-3 mg/kg/dia também é útil como poupador de corticóides, ou quando há contra-indicação formal para a administração de metotrexato.
Em situações refratárias ou quando há um compromisso visceral grave utiliza-se a ciclofosfamida oral ou em pulsos (0,75-1 g/m2) ou o clorambucil (2-4 mg, ou até 0,1 mg/kg)- A ciclosporina A em doses de 2,5-7,5 mg/kg/dia foi utilizada com sucesso nas crianças com dermatomiosite refratária. Mais recentemente há relatos de boa resposta ao tratamento com micofenolato mofetil.
Gamaglobulina – apesar de já ter sido tentado o seu uso isolado no tratamento das miopatias inflamatórias idiopáticas, é como agente de 2.a linha nas situações resistentes aos corticóides que há mais experiência. Doses mensais de 2 g/kg (em infusão e.v. durante 2 dias) por um período de 3 a 9 meses melhoram a força muscular e os parâmetros laboratoriais na maioria dos casos e com efeitos adversos pouco significativos.
• Agentes biotecnológicos – nos casos refratários é ainda limitada a experiência com antagonistas do TNF ou depleção de linfócitos B (rituximab). Estas terapêuticas mostraram-se úteis em alguns casos, mas são necessários estudos aleatorizados para estabelecer a sua eficácia e posicionamento na prática clínica.
• Tratamento da doença cutânea – para além da proteção solar, o recurso a corticóides tópicos são geralmente eficazes no controlo dos rashes cutâneos. Nas situações mais rebeldes pode ser usada a hidroxicloroquina.
• Tratamento da calcinose – a calcinose é uma complicação da dermatomiosite juvenil que pode ser extremamente incapacitante. Não existe nenhum tratamento comprovadamente eficaz, mas há doentes que melhoram com a introdução de colchicina, ou utilização de bifosfonatos (pamidronato e.v.). Em todo o caso, se existe um depósito cálcico que limita as actividades do doente, pode ser removido cirurgicamente.

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Manifestações Extra-Articulares

Estas manifestações são importantes, não só para o estabelecimento do diagnóstico de espondilartrite seronegativa como para o diagnóstico diferencial dentro do grupo:
—> Envolvimento mucocutâneo – a pesquisa de aftas orais e/ou genitais, balanite/cervicite, psoríase (dando atenção aos locais mais frequentemente envolvidos como couro cabeludo, sulco interglúteo, leitos ungueais, superfícies de extensão de cotovelos e joelhos), deve ser efetuada de forma sistemática, quer no interrogatório, quer no exame objetivo, pois são manifestações que os doentes frequentemente omitem por as não valorizarem.
—> Envolvimento geniturinário – uretrite, cervicite.
—> Envolvimento ocular – pesquisa essencialmente de uveíte (habitualmente anterior, aguda, unilateral, recorrente, resolvendo-se geralmente em 2-3 meses) e conjuntivite, sendo em regra importante a observação oftalmológica. A tríade artrite-uretrite-uveíte constitui a síndrome de Reiter.
—> Envolvimento gastrintestinal – episódios de diarreia a anteceder o quadro clínico, caso das artrites reativas, ou antecedendo, sendo concomitantes ou aparecendo posteriormente às manifestações articulares como nas DII (doenças intestinais inflamatórias) (nestes casos acompanhando-se habitualmente por sangue, muco ou pus).
– Outras manifestações sistémicas podem ocorrer, salientando-se o envolvimento cardiovascular. A insuficiência da válvula aórtica e as anomalias de condução são as mais frequentemente observadas, embora raras.

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Sinusites

Infecção dos seios perinasais, frequentemente afectando vários simultaneamente. O diagnóstico é clínico e imagiológico (TC).
— Sinusite aguda – infecção geralmente causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, ou Staphylococcus pyogenes. O quadro manifesta-se por cefaleias frontais ou maxilares, obstrução nasal, rinorreia purulenta e por vezes febre, geralmente após uma infecção respiratória alta ou infecção dentária. Preconiza-se lavagem das fossas nasais com solução salina, antibioterapia oral (amoxicilina + ácido clavulanico, cefalosporinas, quinolonas), analgésicos, antipiréticos e vasoconstritores nasais.
— Sinusite crónica – frequentemente associada a alterações anatómicas (por exemplo, desvio do septo nasal, concha bolhosa, estenose infundibular), alergia, polipose ou imunodeficiência. Manifesta-se por obstrução nasal, rinorreia anterior e posterior, anosmia e cefaleias, principalmente nas agudizações. Nas agudizações, deve fazer-se terapêutica médica, com antibioterapia oral (amoxicilina + ácido clavulânico, quilonas), analgésicos, vasoconstritores e lavagem com solução salina. No caso de alterações anatómicas, pode ser feita terapêutica cirúrgica (septoplastia, cirurgia endoscópica nasosinusal).
Pode igualmente considerar-se a terapêutica com imunoestimulantes e tratamento termal com águas sulfurosas.
As complicações das sinusites (celulite ou abcesso orbitário, meningite, abcesso extradural, subdural ou cerebral, trombose do seio cavernoso) podem ser muito graves, devendo ser prontamente diagnosticadas e tratadas com apoio da especialidade, pois são potencialmente fatais.

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Diagnóstico (Meningite)

Em caso de suspeita de MAB, deve realizar-se, tão depressa quanto possível, a punção lombar (PL) com colheita de amostras para exame citoquímico e bacteriológico, directo e cultural. As características macroscópicas do LCR (cor, turbidez, pressão de saída) devem ser registadas. O processamento laboratorial das amostras de LCR deve ser imediato, sendo muito vantajoso o contacto verbal do médico responsável com a equipa de Patologia Clínica. A realização de exame directo com coloração de Gram é de grande utilidade e deve fazer parte da avaliação inicial, podendo evidenciar bactérias em 50-90% dos casos de MAB causados pelos agentes mais frequentes (pneumococo, H-influenzae, meningococo e bactérias G-), embora a sua sensibilidade seja mais baixa na meningite por listeria. As amostras de LCR devem ser sempre cultivadas em meio apropriado. E mandatório colher hemoculturas antes do início da terapêutica, a qual não deve nunca ser atrasada desnecessariamente. A determinação da CIM (concentração inibitória mínima) dos fármacos mais utilizados contra as bactérias isoladas, particularmente de pneumococos relativamente a penicilina e cefotaxima, é de grande importância no actual contexto de resistência microbiana, pode influenciar a escolha do esquema de tratamento e deve estar disponível nos centros hospitalares que tratam destes doentes.
Quando disponível, a pesquisa de antigénios pneumocócicos na urina está recomendada, tendo em conta o mau prognóstico da situação clínica e a necessidade de mobilizar todos os meios de diagnóstico etiológico. Note-se, porém, que este método de diagnóstico não substitui os exames culturais, que são, por enquanto, os únicos que permitem determinar a sensibilidade das bactérias aos antibióticos, que é um valioso contributo para o sucesso da terapêutica. Do mesmo modo, a pesquisa, no LCR, de antigénios capsulares dos agentes bacterianos mais frequentemente envolvidos, embora não deva substituir os métodos culturais nem a coloração de Gram, pode ser um elemento orientador adicional valioso, atendendo à gravidade e urgência da situação clínica.
A TC tem pouca utilidade no diagnóstico da MAB, podendo ser um factor determinante do atraso no início do tratamento I9l A realização de TC antes da PL só se justifica em caso de conhecimento ou de forte suspeita da existência de lesão ocupando espaço (papiledema, epilepsia inaugural ou defeitos neurológicos focais periféricos), podendo, eventualmente, ser de considerar, pelo mesmo motivo, em doentes com infecção por VIH que não apresentem aquelas alterações. Nos casos em que se opte pela realização de TC antes da PL, devem ser colhidas hemoculturas e iniciada terapêutica antibiótica empírica antes da imagiologia.

remédios1 180x180 - AINEs (Artrite Reumatóide)

AINEs (Artrite Reumatóide)

AINEs – é corrente a utilização dos AINEs na terapêutica dos doentes com AR.
Constituem habitualmente a primeira arma terapêutica a ser utilizada no contacto inicial com o doente com monoartrite ou poliartrite, muitas vezes antes que o diagnóstico definitivo seja possível. O principal objetivo da utilização deste grupo de fármacos na AR é o de diminuir a dor e o edema articular, não sendo de esperar a modificação da história natural evolutiva da doença.
Perante a diversidade de fármacos que temos ao nosso dispor, torna-se difícil, por vezes, optar por um determinado AINE. Esta escolha deverá ter em conta a potência anti-inflamatória, o risco eventual de efeitos secundários, a comodidade de administração e o preço, entre outros fatores.
Apesar de barato e de ser utilizado largamente, em dose baixa, na profilaxia de fenómenos trombóticos cardíacos e cerebrovasculares, o ácido acetilsalicícico (AAS) tem perdido terreno no tratamento das artropatias inflamatórias crónicas. A associação do AAS a um maior número de efeitos secundários, nomeadamente a nível gástrico hepático e renal e o aparecimento de novos AINEs, potencialmente mais eficazes e com menor toxicidade, têm levado ao abandono progressivo da utilização do AAS.
Alguns países, em que é possível determinar sistematicamente os níveis de salicilatos séricos, mantêm ainda uma utilização corrente deste fármaco neste grupo de patologias.
O aparecimento de novos AINEs com maior seletividade no seu mecanismo de ação anti-inflamatório, inibindo preferencialmente a (COX-2), tem permitido reduzir a taxa de efeitos adversos associados aos AINEs, nomeadamente a nível digestivo. Tal é o caso de fármacos como o diclofenac, o aceclofenac, o nimesulide e o meloxican. O desenvolvimento de fármacos altamente específicos na inibição da COX-2 (coxibes) permite obviar a sua toxicidade em doentes com patologia gástrica prévia. Do grupo dos coxibes dispomos atualmente do etoricoxib e do celecoxib.
Preferencialmente, deverão ser evitados fármacos com uma semivida prolongada devido à possibilidade de efeitos cumulativos séricos e de potencial toxicidade. O preço é um dos fatores mais importantes a considerar, sabendo de antemão que esta será uma terapêutica a manter durante longos períodos.
A falta de eficácia de um determinado AINE ao fim de 4 a 6 semanas de administração numa dose terapêutica deverá levar à introdução de um novo anti-inflamatório, preferencialmente de outra classe farmacológica, e paragem do primeiro.
Em doentes com fatores de risco para toxicidade gastroduodenal, como em individuos idosos, na presença de antecedentes de doença ulcerosa ou de queixas dispépticas, devemos associar o AINE ao misoprostol (200 mg p.o./2xdia), ao omeprazol (20 mg p.o./l ou 2xdia), ao pantoprazol (20 mg p.o./dia) ou a outro inibidor da bomba de protões. Os estudos efetuados até ao momento atribuem a estes grupos farmacológicos efeitos profiláticos da toxicidade gástrica dos AINEs. O misoprostol não deve ser administrado a mulheres em idade fértil com potencial para engravidar, devido aos seus efeitos abortígenos. Em alternativa à associação pode ser utilizado um dos novos coxibes (celecoxibe, 200 a 400 mg/dia ou etoricoxibe, 60 a 90 mg/dia).
A escolha do AINE a utilizar deve ser de cariz pessoal e basear-se no conhecimento e na experiência individual com cada um dos fármacos.

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Acidentes Vasculares Cerebrais

Coloca-se o diagnóstico de AVC (acidente vascular cerebral), perante um doente com fatores de risco vascular e início súbito de sintomas e sinais neurológicos focais.
Tradicionalmente, fala-se em AIT (acidente isquémico transitório) se os sintomas e sinais desaparecem em menos de 24 horas. A nova definição proposta para o AIT estabelece como limite para a recuperação 1 hora e exclui os casos com evidência de lesão encefálica aguda nos exames de imagem, que passam a ser considerados AVC. Atualmente, dado que na fase hiperaguda (primeiras 4h30m) a distinção entre AVC e AIT não é possível e que mais de metade dos doentes com AIT tem lesões cerebrais na DWI (ressonância magnética de difusão), é proposto o conceito de síndrome cerebrovascular aguda, englobando aquelas duas entidades.
Existem quatro tipos principais de AVC: AVC isquémico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoideia e trombose venosa. Os dois primeiros serão descritos em conjunto.
Dadas as suas particularidades, os dois últimos serão considerados separadamente.

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Diagnóstico Diferencial – Doença de Graves

Se a doença de Graves não estiver numa fase tirotóxica e não houver exoftalmia, o bócio difuso da doença de Graves só pode ser diferenciado do bócio difuso simples pela presença de TRAb.

amebiase 1024x768 180x180 - Diagnóstico (Helmintíases Intestinais)

Diagnóstico (Helmintíases Intestinais)

O percurso diagnóstico geral para as parasitoses intestinais obedece ao indicado no fluxograma.