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Dose de diálise e diálise adequada

Como qualquer terapêutica, a hemodiálise tem que ser administrada na dose apropriada o que é um dos fatores determinantes do sucesso da terapêutica e da sobrevivência destes doentes. Usamos como medida indireta dessa dose a depuração de uma pequena molécula, a ureia, e exigimos um mínimo de 12 horas semanais de diálise para assegurar que as moléculas tóxicas maiores são igualmente removidas.
Os métodos mais utilizados para avaliação da eficácia da diálise são a taxa de redução de ureia durante a hemodiálise (URR) e o Kt/V. Este é um índice em que K é a soma das clearances do dialisador ou do peritoneu e da clearance renal residual, t o tempo de tratamento e V o volume de distribuição corporal da ureia, considerado grosseiramente como a água total do organismo, isto é, 60% do peso do corpo. Atualmente é recomendada uma taxa de redução de ureia (ureia pré-diálise – ureia pós-diálise/ureia pré-diálise) de pelo menos 65% e um Kt/V alvo de 1,4/sessão (hemodiálise) ou 2xsemana (diálise peritoneal).
Quando pretendemos aumentar esta dose, devemos confirmar a boa qualidade do acesso vascular e colocação das agulhas, maximizar o débito de sangue efetivo no circuito extracorporal acima de 350 ml/min, e secundariamente aumentar a área do dialisador e o débito da solução dialisante até 800 ml/min. Aumentar o tempo de diálise ou o número de diálises por semana são provavelmente as medidas mais eficazes para aumentar a dose de diálise.

829510 180x180 - Parâmetros de prescrição de uma sessão de hemodiálise

Parâmetros de prescrição de uma sessão de hemodiálise

– Número de horas e modelo do dialisador (área e membrana).
– Número de sessões /semana – geralmente são prescritas três sessões semanais. No entanto, em casos de doentes com ganhos de peso excessivos entre as diálises e em doentes com função cardíaca comprometida, que poderão não tolerar a sobrecarga de volume naquele intervalo, pode ser aconselhável prescrever quatro sessões ou mesmo mais.
– Dialisante – o dialisante tem uma composição electrolítica semelhante à do plasma, mas pode ser modificada se necessário. A concentração de potássio é geralmente de 2 mEq/L para permitir corrigir a hipercaliemia com que os doentes chegam a diálise.
– Peso seco – o chamado “peso seco” é um valor abstrato, acertado por tentativa e erro, correspondendo ao peso mínimo no final da diálise, bem tolerado, sem hipotensão-cãibras, ou sinais de hipoperfusão regional, isto é, o peso que o doente deve atinge ao terminar a sessão de diálise, após ultrafiltração do que se pensou ser o seu excesso de volume acumulado em balanço hídrico positivo no intervalo entre diálises.
O objetivo é obter a volemia ideal; atenção que esta pode estar baixa ainda que o doente tenha edemas (disproteinemias, aumento da permeabilidade capilar…) ou hipertensão, ou elevada no doente com hipotensão.
Ao pretender mudar a prescrição do peso seco, devemos fazê-lo variar 500 a 1000 g de cada vez e verificar o resultado clínico.
No doente com tensões arteriais lábeis, com dificuldade em atingir o que pensamos ser o seu peso seco, prolongar o tempo de diálise ou fazer uma diálise extra nessa semana. Uma ultrafiltração exercida de forma mais suave ajuda a baixar mais o peso com melhor tolerância.
– Anticoagulação – a anticoagulação destina-se a prevenir a coagulação do sangue no circuito extracorporal. Utiliza-se habitualmente a heparina, que geralmente é administrada por infusão contínua (cerca de 10U/kg/hora) após a administração inicial de uma dose de “carga” (40 a 50U/kg). Nos doentes com risco hemorrágico aumentado, podemos reduzir a dose de anticoagulação recorrendo a lavagens periódicas do circuito com bolus de 150cc de soro, associado a um aumento do débito de sangue no circuito, ou em casos mais delicados, recorrer a outros anticoagulantes como o citrato ou a hirudina de recombinação genética.
– Velocidade da bomba de sangue – o débito sanguíneo é regulado pela velocidade da bomba de sangue e está limitado pela qualidade do acesso vascular. Quanto maior for esse débito, mais eficaz é a diálise e menor a probabilidade de coagulação do sistema extracorporal. Habitualmente prescrevem-se débitos entre 300 e 450 ml/min.

maxresdefault 12 180x180 - HDVVC (Hemodiálise Venovenosa Contínua)

HDVVC (Hemodiálise Venovenosa Contínua)

É uma técnica difusiva. O circuito extracorporal adotado tem um desenho VV. A depuração depende do fluxo de dialisante através do dialisador. Coexiste uma ultrafiltração modesta que permite equilibrar o balanço hídrico diário.

Hemodialysismachine 180x180 - HDFAVC (Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua)

HDFAVC (Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua)

Técnica mista na qual a depuração de solutos é, numa parte mais ou menos importante, conseguida através de convecção. Exige um dispositivo mais complexo em que é necessário o controlo da ultrafiltração através de uma bomba ao mesmo tempo que existe passagem de solução dialisante através do dialisador. Novamente trata-se de uma técnica AV em que a sofisticação da depuração e da ultrafiltração não são compensadas pelo Qb irregular e imprevisível.

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HDAVC (Hemodiálise Arteriovenosa Contínua)

É uma técnica difusiva. O circuito extracorporal adotado tem um desenho AV. A depuração depende do fluxo de dialisante através do dialisador. Coexiste uma ultrafiltração modesta que permite equilibrar o balanço hídrico diário.

mistura solucoes solutos diferentes com ocorrencia reacao 1318598259 180x180 - Mecanismos de Transporte de Solutos

Mecanismos de Transporte de Solutos

—> Difusão – trata-se da passagem de um soluto dissolvido numa solução através de uma membrana semipermeável a favor de um gradiente de concentração. Neste processo, as moléculas de baixo peso molecular tais como a ureia e o potássio movem-se do sangue para a solução dialisante, enquanto solutos como o bicarbonato e cálcio se movem em sentido inverso. As diferenças de concentração entre o sangue e a solução dialisante são otimizadas através de um mecanismo de contracorrente. Neste, o fluxo do sangue no interior das fibras capilares da membrana dialisante faz-se em sentido contrário ao da solução dialisante que banha o exterior da membrana. E um processo que privilegia o transporte de solutos de baixo peso molecular.
Nos métodos contínuos, em oposição ao que acontece na hemodiálise convencional, o fluxo de sangue através do hemofiltro (100 a 150 ml/minuto) e o fluxo de solução dialisante (28 ml/minuto ou 40 L/dia) são baixos. Nestas condições, a solução dialisante fica virtualmente saturada de solutos de baixo peso molecular à saída do dialisador. O soluto mais frequentemente usado para medir o processo de clarificação plasmática é a ureia e a clarificação extracorporal desta molécula é facilmente medida através da medição do fluxo efluente do dialisador. Por exemplo, se o fluxo efluente for de 30 ml/minuto, a clarificação da ureia corresponderá exactamente a esse valor.
-Convecção (ou ultrafiltração) – as moléculas de água são extremamente pequenas e passam sem dificuldade através de qualquer membrana semipermeável. A convecção ou ultrafiltração de solutos acontece quando a água impelida por um gradiente osmótico ou hidrostático arrasta consigo solutos cujas dimensões permitem a passagem através dos poros da membrana. Neste processo a água que passa através da membrana é acompanhada pelos solutos numa concentração muito próxima da sua concentração original. Moléculas de médio peso molecular são também removidas através do hemofiltro oor este processo físico, ao contrário do que acontece com a difusão.
Nas técnicas depurativas em que a remoção de solutos é feita através de ultrafiltração, a depuração plasmática de determinada molécula é conseguida pela substituição do plasma filtrado por uma solução de reposição, livre dessa molécula, cuja constituição é variável, podendo ser, inclusivamente, extemporaneamente manipulável. A clarificação plasmática dos diferentes solutos está unicamente dependente da taxa de ultrafiltração.

829510 180x180 - Diálise peritoneal

Diálise peritoneal

A DP é a forma de diálise domiciliária por excelência, executada pelo próprio doente com ou sem o auxílio de um familiar. Não sendo necessárias deslocações frequentes a uma unidade de tratamento, permite uma maior liberdade e independência. Nesta técnica, a membrana artificial do dialisador é substituída pela membrana peritoneal. o sangue circula nos capilares peritoneais, a solução dialisante, de composição semelhante à da HD, é introduzida na cavidade peritoneal através do cateter peritoneal.
Para execução da técnica, é introduzido um cateter de silicone na cavidade peritoneal, que é fixado ao tecido subcutâneo da parede abdominal. Através do cateter, é instilada no peritoneu a solução de dialisante, que aí permanece por algumas horas, até que é drenada por sifonagem e substituída por nova administração de solução dialisante fresca. Tal com na HD, durante esse período de permanência, há transporte de solutos por difusão através da membrana peritoneal e remoção de volume em excesso através da adição de glicose à solução de diálise em concentrações variáveis (1,5 a 4,25%), o que, criando um gradiente de pressão osmótica, induz a ultrafiltração de fluidos.
Existem duas modalidades de DP:
– DPCA (diálise peritoneal crónica ambulatória). Neste caso as trocas são feitas manualmente pelo doente ao longo do dia. Geralmente efetuam-se quatro trocas de 2 litros nas 24 horas, cada uma levando cerca de 20 minutos a executar. Esta estratégia, com boas condições do peritoneu, permite uma clearance diária de ureia de aproximadamente 10 litros, ou seja cerca de 7 ml/min e uma ultrafiltração média de 1500 cc/dia.
– APD (diálise peritoneal automatizada). Neste caso são utilizadas máquinas cicladoras que efetuam o processo de entradas e saídas de dialisante automaticamente durante cerca de 10 horas noturnas.
Consideram-se contraindicações para DP a existência de perda documentada da função peritoneal, ou de aderências abdominais extensas que impeçam o fluxo do líquido de diálise, os defeitos mecânicos não corrigíveis que aumentem o risco de infeções e também a existência de deficiências físicas ou mentais no doente sem apoio de outrem para execução da técnica.
De um modo geral, não existem diferenças significativas entre a hemodiálise e a diálise peritoneal quanto aos resultados em termos de sobrevivência, morbilidade e qualidade de vida.