Artigos

5008 300 180x180 - Dose de diálise e diálise adequada

Dose de diálise e diálise adequada

Como qualquer terapêutica, a hemodiálise tem que ser administrada na dose apropriada o que é um dos fatores determinantes do sucesso da terapêutica e da sobrevivência destes doentes. Usamos como medida indireta dessa dose a depuração de uma pequena molécula, a ureia, e exigimos um mínimo de 12 horas semanais de diálise para assegurar que as moléculas tóxicas maiores são igualmente removidas.
Os métodos mais utilizados para avaliação da eficácia da diálise são a taxa de redução de ureia durante a hemodiálise (URR) e o Kt/V. Este é um índice em que K é a soma das clearances do dialisador ou do peritoneu e da clearance renal residual, t o tempo de tratamento e V o volume de distribuição corporal da ureia, considerado grosseiramente como a água total do organismo, isto é, 60% do peso do corpo. Atualmente é recomendada uma taxa de redução de ureia (ureia pré-diálise – ureia pós-diálise/ureia pré-diálise) de pelo menos 65% e um Kt/V alvo de 1,4/sessão (hemodiálise) ou 2xsemana (diálise peritoneal).
Quando pretendemos aumentar esta dose, devemos confirmar a boa qualidade do acesso vascular e colocação das agulhas, maximizar o débito de sangue efetivo no circuito extracorporal acima de 350 ml/min, e secundariamente aumentar a área do dialisador e o débito da solução dialisante até 800 ml/min. Aumentar o tempo de diálise ou o número de diálises por semana são provavelmente as medidas mais eficazes para aumentar a dose de diálise.

colesterol da mulher 180x180 - Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares

Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte nos doentes em diálise. Mas nestes doentes, a par dos fatores de risco tradicionais, como o tabagismo e a diabetes, verificamos a importância de fatores de risco não tradicionais com a hiperfosforemia, o hiperparatiroidismo, a anemia, a inflamação…, e, pelo contrário, assistimos à epidemiologia inversa, pela qual fatores de risco como a hipertensão, a hipercolesterolemia ou a obesidade parecem não interferir de forma clara na morbilidade ou mortalidade.
Enquanto se aguardam recomendações baseadas em evidência robusta, procuramos obter um bom controlo da tensão arterial nestes doentes. A hipertensão associada à DRC é predominante volume-dependente, daí que, após o início de diálise, e desde que se consiga um controlo adequado do peso (ou seja, da volemia), um número substancial de s mantêm-se normotensos. Uma percentagem substancial de doentes, sobretudo doentes com hipertensão essencial preexistente, continua a necessitar de medicamentos hipotensores.
Usamos os mesmos medicamentos hipotensores, as mesmas regras e objetivos do tratamento da tensão arterial na população em geral.
Em diálise, não usamos diuréticos como hipotensores. O melhor tratamento da HTA num doente em diálise é baixar o peso seco e uma dose adequada de diálise.

rimcronico 07 04 2014 180x180 - Complicações do AV

Complicações do AV

– Acesso infetado – existência de febre, rubor ou drenagem purulenta dos orifícios de punção do acesso. Colher hemoculturas; se houver febre, iniciar antibioterapia; se for uma prótese, enviar para cirurgia vascular.
– Hemorragia – fazer hemostase compressiva; se não tiver sucesso ao fim de 20 minutos de compressão contínua, pedir apoio de cirurgia.
– Trombose do acesso – avaliar clinicamente e requisitar bioquímica do doente para determinar se irá necessitar de diálise nesse dia (se potássio for superior a 6 mEq/L). Se for esse o caso, implantar cateter central para diálise imediata. Tentar referir nessas 24 horas o doente a cirurgião com experiência de acessos vasculares ou a angiografia de intervenção, conforme a disponibilidade local.

alimentacaosaudavel prato 180x180 - Tratamento médico do doente em diálise - Dieta e Nutrição

Tratamento médico do doente em diálise – Dieta e Nutrição

No início de tratamento dialítico, muitos doentes apresentam sinais de desnutrição devido a perda de massa muscular resultante de perturbações do apetite e do aumento do catabolismo que ocorrem durante a evolução da DRC. Com o início da terapêutica dialítica, verifica-se em geral a recuperação do apetite, sendo desejável que o doente adquira um bom estado de nutrição, importante determinante do seu bem-estar, reabilitação e sobrevivência. Assim, a dieta não deve ser excessivamente restritiva, sendo aconselhável uma ingesta diária com cerca de 1,2 g/kg de proteínas e 35 Kcal/kg de peso/dia. A ingestão de sódio deve ser individualizada de acordo com a tensão arterial, mas mesmo no doente com tensão arterial normal ou baixa, a restrição de sódio é recomendável para limitar a sede e, portanto, o aumento ponderal entre diálises. A restrição de potássio de moderada assim como a restrição de fósforo, sendo este um dos elementos importantes na prevenção da doença óssea.

julia 180x180 - Variáveis na prescrição de hemodiálise

Variáveis na prescrição de hemodiálise

Ao prescrever um determinado programa de hemodiálise, ter-se-á em conta a “dose” de diálise necessária para atingir uma depuração adequada, a tolerância do doente particularmente do ponto de vista hemodinâmico, a necessidade de corrigir certas alterações hidroelectrolíticas, o balanço hídrico e a existência de eventuais alterações hemorrágicas.

dc103c3a3711bfd73040f8dc43304452e8cca65c original 180x180 - Dose de Diálise

Dose de Diálise

A dose ótima de diálise em doentes com IRA não é conhecida. Doses mais altas de diálise têm sido suportadas por alguns estudos prospetivos que demonstram uma maior sobrevivência dos doentes expostos a técnicas depurativas mais intensivas e/ou frequentes. Todavia, mais recentemente, um estudo multicêntrico, prospetivo, aleatório, de boa qualidade veio pôr em causa a visão intuitiva que mais diálise constitui um fator de vantagem. É, no presente, difícil definir a dose ideal de diálise fornecida aos doentes críticos com IRA.
Todavia, parece lógico que o tratamento da IRA através de qualquer um dos métodos contínuos disponíveis consiga controlar a retenção azotada definida corno as concentrações plasmáticas de ureia e creatinina, aproximando-as do normal, a acidose metabólica urémica, os distúrbios eletrolíticos e permita um controlo do volume intra e extravascular.

maxresdefault 10 180x180 - Complicações da diálise peritoneal

Complicações da diálise peritoneal

As complicações mais frequentes relacionadas com a diálise peritoneal são as peritonites e as infeções do túnel do cateter. A ocorrência de peritonites varia entre 1 e 0,5 episódios por doente/ano.
O tratamento da peritonite consiste na administração de antibióticos por via intra-abdominal, existindo diferentes protocolos dependendo do conhecimento de dados epidemiológicos locais. Deve ser iniciado o mais precocemente possível, após colheita de líquido peritoneal para exame citoquímico e bacteriológico, mesmo antes dos resultados estarem disponíveis. As infeções do túnel são também tratadas com antibióticos e cuidados locais, mas pode ser necessária a remoção do cateter.
Cada unidade de diálise peritoneal tem o seu protocolo definido para a estratégia diagnostica de uma peritonite ou infeção do orifício do cateter e a antibioterapia intraperitoneal. Devemos sempre contactar a unidade ou, fora do horário, solicitar contacto da enfermeira da unidade, que orientará os procedimentos adequados.

VIPPLUS 180x180 - Manejo dos cateteres

Manejo dos cateteres

– Todas as manipulações do cateter central devem ser efetuadas com técnica asséptica, usando máscara e luvas.
– Um cateter que não forneça um débito de sangue para o circuito de diálise de pelo menos 250 ml/min, com pressões arteriais no circuito >-200 mmHg, deve ser enviado ao serviço de nefrologia para fibrinólise (rTPA) ou substituição.
– Num doente com cateter e que se apresente com febre sem causa óbvia, deve fazer de imediato uma hemocultura do cateter e, se possível, outra de veia periférica. Iniciar antibioterapia no final dessa diálise.
– Um cateter provisório com sinais de infeção, mesmo sem febre, deve ser retirado de imediato no final dessa diálise.
– Um cateter de longa duração infetado, se o doente estiver estável do ponto de vista hemodinâmico, pode decidir-se tratar sem remoção imediata. Conferir esta decisão com o nefrologista.
– A antibioterapia empírica destina-se a cobrir o período de espera pelo resultado da hemocultura, após o que se ajusta a terapêutica em função desta.
Se a infeção com provável ponto de partida no cateter for acompanhada de febre com repercussão hemodinâmica, associar vancomicina 1000 mg diluídos em 100cc de soro a infundir no fim de cada diálise, em nunca menos de 30 min+gentamicina 160 mg no final de cada diálise.
Em infeção julgada menos grave, a terapêutica empírica pode associar à gentamicina a cefazolina 2 g e.v. no final de cada diálise, com o objetivo de poupar o consuma de vancomicina.

SalaDialise 180x180 - Complicações da diálise- Construção e cuidados com o capital vascular

Complicações da diálise- Construção e cuidados com o capital vascular

A manutenção de um AV funcionante é o principal determinante do sucesso a longo prazo da hemodiálise. Daí a importância da preservação do território vascular do doente, quer no período pré-diálise, quer posteriormente.
No período que antecede o início de hemodiálise (quando o DFG fica inferior a 25 ml/min), recomenda-se que não sejam feitas punções venosas no membro superior não dominante e na porção superior do membro dominante, de modo a não comprometer a construção do acesso.
Existem três tipos de aceso vascular para hemodiálise:
Cateteres centrais. Podem ser provisórios, ou tunelizados de longa duração. Se for previsível que o cateter vai ser necessário por mais de 1 mês até haver um acesso definitivo, requerer a implantação de um cateter de longa duração. Têm um enorme risco de infeção, o débito de sangue para o circuito é inferior aos acessos arteriovenosos, a recirculação é maior, logo a eficiência de diálise inferior. Devem ser manipulados sempre com técnica asséptica.
Fístula arteriovenosa. Resulta da anastomose direta de uma artéria a uma veia. É o acesso ideal, inicialmente com menor débito no acesso, requer 8 semanas de maturação antes de ser puncionado. A fístula AV que não está puncionável ao fim de 8 semanas deverá ser revista cirúrgica ou angiograficamente, pois dificilmente virá a amadurecer espontaneamente.
A prótese de PTFE, vulgo Gore-Tex, é uma ponte entre uma artéria e uma veia feita por um tubo de um tecido sintético. Os débitos iniciais são superiores ao da fístula; pode ser puncionado 8 a 15 dias após a construção e praticamente não tem recirculaçao. O risco infeccioso e de trombose é muito superior ao da fístula.

829510 180x180 - Diálise peritoneal

Diálise peritoneal

A DP é a forma de diálise domiciliária por excelência, executada pelo próprio doente com ou sem o auxílio de um familiar. Não sendo necessárias deslocações frequentes a uma unidade de tratamento, permite uma maior liberdade e independência. Nesta técnica, a membrana artificial do dialisador é substituída pela membrana peritoneal. o sangue circula nos capilares peritoneais, a solução dialisante, de composição semelhante à da HD, é introduzida na cavidade peritoneal através do cateter peritoneal.
Para execução da técnica, é introduzido um cateter de silicone na cavidade peritoneal, que é fixado ao tecido subcutâneo da parede abdominal. Através do cateter, é instilada no peritoneu a solução de dialisante, que aí permanece por algumas horas, até que é drenada por sifonagem e substituída por nova administração de solução dialisante fresca. Tal com na HD, durante esse período de permanência, há transporte de solutos por difusão através da membrana peritoneal e remoção de volume em excesso através da adição de glicose à solução de diálise em concentrações variáveis (1,5 a 4,25%), o que, criando um gradiente de pressão osmótica, induz a ultrafiltração de fluidos.
Existem duas modalidades de DP:
– DPCA (diálise peritoneal crónica ambulatória). Neste caso as trocas são feitas manualmente pelo doente ao longo do dia. Geralmente efetuam-se quatro trocas de 2 litros nas 24 horas, cada uma levando cerca de 20 minutos a executar. Esta estratégia, com boas condições do peritoneu, permite uma clearance diária de ureia de aproximadamente 10 litros, ou seja cerca de 7 ml/min e uma ultrafiltração média de 1500 cc/dia.
– APD (diálise peritoneal automatizada). Neste caso são utilizadas máquinas cicladoras que efetuam o processo de entradas e saídas de dialisante automaticamente durante cerca de 10 horas noturnas.
Consideram-se contraindicações para DP a existência de perda documentada da função peritoneal, ou de aderências abdominais extensas que impeçam o fluxo do líquido de diálise, os defeitos mecânicos não corrigíveis que aumentem o risco de infeções e também a existência de deficiências físicas ou mentais no doente sem apoio de outrem para execução da técnica.
De um modo geral, não existem diferenças significativas entre a hemodiálise e a diálise peritoneal quanto aos resultados em termos de sobrevivência, morbilidade e qualidade de vida.