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Hemorragia Digestiva Média

Em 5% dos doentes não se encontra a causa da hemorragia digestiva (persistente ou recorrente), depois de feita EDA (há quem defenda duas EDA, uma delas pelo menos com o doente sedado e o estômago suficientemente “parado”), colonoscopia total com ileoscopia distai e enteroclise (radiografia do delgado). Sabe-se hoje que em 20% desses doentes a lesão estaria mesmo ao alcance do gastro-duodenoscópio. Com colonoscopias totais bem feitas (e intestino limpo!) a percentagem de lesões cólicas falhadas é mínima. Calcula-se, portanto, que em 75% dos doentes com HD “oculta” a lesão seja mesmo do delgado.


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110880131 180x180 - Recidiva (Hemorragia Digestiva)

Recidiva (Hemorragia Digestiva)

—> Detecção fácil – taquicardia, queda TA, queda PVC, oligúria, aspirado de sangue vivo ou nova melena, descida da Hb e Hcto (no imediato não esperar por esta descida!), pouco rendimento transfusional.
—> Aumento significativo da mortalidade, sobretudo em idosos.
—> Nova EDA para mais HE. Ainda que muitos autores preconizem 2.ª ou mesmo 3.ª HE, a decisão deve ser tomada caso a caso: úlcera grande ou na face posterior do bulbo ou pequena curvatura vertical podem significar vaso de grande calibre e, portanto, indicação operatória; tal como em certos casos de Dieulafoy ou de tumores. E também tem de se atender à idade do doente e patologia associada que se pode agravar (às vezes de forma irremediável) com a persistência/recidiva da HDA e o protelar da cirurgia.
—> Decisão operatória tomada sempre com a equipa cirúrgica, de preferência a que acompanha o caso desde o início: hemorragia activa grave (incontrolável) na EDA recidiva após 2.a HE, necessidade transfusional de 6 transfusões (>60 anos) ou 8 transfusões (<60 anos), Rockall inicial >3 ou final >6 (mas uma decisão cirúrgica não é tomada só com base no índice Rockall).

img 3 23 180x180 - Ascite II

Ascite II

A apresentação inaugural da ascite representa o declínio da função hepática, mais do que a elevação crítica da hipertensão portal, não havendo correlação com valor limiar para desencadear a ascite. E a forma mais frequente de descompensação inicial da cirrose hepática (50% com ascite, 35% com hemorragia digestiva alta, 15% com encefalopatia porto-sistémica, como sintoma revelador).
A sua instalação sub-reptícia correlaciona com a deterioração da doença hepática crónica e tem significado de mau prognóstico, com sobrevida ao 5.° ano de 20%, comparado com 50% após descompensação inicial com hemorragia digestiva alta e 0% com encefalopatia porto-sistémica. A presença de ascite propicia outras complicações específicas da cirrose hepática, como a peritonite bacteriana espontânea (PBE) e a síndrome hepatorenal (SHR), as quais, sem tratamento adequado, conduzem a mortalidade elevada (70% com PBE, 100% com SHR).
No entanto, a ascite pode ser precipitada por uma intercorrência extrínseca à cirrose hepática, como uma infecção ocasional (urinária, respiratória, entérica) ou a toma de fármaco hepatotóxico ou stress médico ou cirúrgico, que desencadeiam agravamento extemporâneo da função hepática, devido à reacção inflamatória sistémica, alterações metabólicas e hemodinâmicas que comprometem o equilíbrio precário da função hepática residual.
A própria cirrose hepática pode suscitar condições para descompensação adicional como um episódio de hemorragia digestiva, de peritonite bacteriana espontânea, hepatite aguda alcoólica ou exacerbação de hepatite crónica de qualquer etiologia, trombose da veia porta, ou mesmo carcinoma hepatocelular.
Nestes contextos, a apresentação é súbita e progressiva, com agravamento rápido da ascite associada a edema ascendente dos membros inferiores, oligúria, náuseas, enfartamento, lombalgias e intolerância ao esforço.
O diagnóstico clínico é evocador pela semiologia clássica de distensão abdominal, globosa ou redundante em ventre de batráquio, com macicez à percussão nos quadrantes inferiores do abdómen, definindo uma linha de transição para o timpanismo curvilínea, côncava no sentido cefálico; essa área de macicez é deslocável com a mudança de posição do doente, de decúbito dorsal para lateral direito, ficando a macicez confinada aos quadrantes laterais em posição reclinada. Pode ser detectado o sinal de onda líquida à percussão.
A associação com edema maleolar e pré-tibial é frequente, atingindo por vezes a raiz das coxas, o que revela compromisso de drenagem venosa por compressão da veia cava inferior pela ascite volumosa. Nos homens, pode disseminar para edema escrotal e hidrocelo; em casos graves de retenção hídrica progride para edema ascendente da parede abdominal e região lombossagrada, ou mesmo para anasarca.
A pressão intra-abdominal elevada do líquido ascítico pode franquear os pontos fracos da parede abdominal, ocasionando o aparecimento de hérnias inguinais ou umbilicais, preenchidas quase sempre apenas com fluido. A abordagem terapêutica destas hérnias depende do grau de insuficiência hepática e das complicações eventuais das hérnias; só deverão ser referenciadas para cirurgia urgente as hérnias encarceradas, estranguladas ou com ruptura estabelecida ou iminente por ulceração cutânea.

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Abordagens Terapêuticas (Hemorragia Digestiva Baixa)

-> Divertículos – sangram mais vezes os do cólon direito, enquanto se infectam mais vezes os da sigmóide e descendente; hemorragia sem dor, repentina e autolimitada mas podendo requerer várias transfusões. Colonoscopia o mais breve possível pode identificar, marcar o local (tinta da china) e tratar (esclerose e clips, termo-coagulação com muito cuidado pelo risco de perfuração) o divertículo sangrante; não é consensual tratar um divertículo com vaso(s) anómalo(s) no seu colo, mas que não está a sangrar nem tem coágulo aderente. Ocasionalmente octoreótido e.v. 3 dias tem sido eficaz. Raras vezes é necessária intervenção arteriográfica para embolização. Mas não tão raras vezes há necessidade de cirurgia urgente (ressecção local ou clampagem se marcação correcta, ou mesmo hemicolectomia): HDB muito grave, colonoscopia inconclusiva, ou recidiva após HE bem feita.
—> Hemorróidas – chega a 15-20% a percentagem de doentes internados com HDB em que se diagnosticou como única causa ruptura de hemorróidas (metade das pessoas com mais de 50 anos têm hemorróidas sintomáticas…). Muitas vezes basta amolecer as fezes e tópicos locais lubrificantes e cicatrizantes (vitamina A, óxido de zinco, diosmina, sucralfate, etc); outras vezes, e em recidivas, é preciso esclerosar ou laquear (LE), ou mesmo operar.
—> Colite isquémica – reconhecida como causa cada vez mais frequente de HDB (idosos, doença cardiovascular): pode ser pouco grave e autolimitada ou muito extensa e grave (trombose/embolia de ramos principais das mesentéricas), com grande mortalidade (perfuração). A colonoscopia pode ter importância diagnostica (a TC também), mas nenhuma terapêutica.
—> Pós-polipectomia – hemorragia aguda ou até 3 semans após a polipectomia (“queda da escara”), sobretudo nos doentes que tomam antiagregantes ou estão anticoagulados.
E cada vez mais, pela orientação recente de não se parar antiagregação ou substituir o anticoagulante oral por heparina de baixo peso molecular, por causa do risco tromboembólico. Colonoscopia urgente permite esclerosar ou aplicar clips ou mesmo pequenas ansas destacáveis no coto pedicular (endoloops).
—> Úlcera solitária do recto – solitária ou não, por síndrome do prolapso rectal ou traumatismo repetido, chega a sangrar muito e repetidas vezes. Tratamento por esclerosantes ou termocoagulação.
—> Angiodisplasias – mais no cego/ascendente ou ileo, sangram às vezes muito e/ou de forma intermitente. Desafio para o colonoscopista porque às vezes são muito pequenas (2-3 mm) e estão atrás duma prega. Indicação para arteriografia (com embolização) se duas colonoscopias inconclusivas. Até 10 mm podem-se coagular com BICAP, sonda térmica ou Árgon, com baixa voltagem (parede do cólon direito mais fina) da periferia para o centro; se maiores, cirurgia.
—> Dieulafoy do recto – muito raro, mas tem de se pensar nele por ser uma lesão pequena e com bom sucesso da HE: esclerose, clips e/ou Árgon.
—> Outras – com intervenções terapêuticas específicas: úlceras/ulcerações do delgado e cólon por aspirina ou AINEs, varizes do recto (hipertensão portal), endometriose do cólon, corpos estranhos.

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Diagnóstico: Só a Colonoscopia? (Hemorragia Digestiva Baixa)

A colonoscopia na HDB não é bem como a endoscopia na HDA: pode ser urgente mas exige uma limpeza intestinal cuidada inevitavelmente demorada.
—> Requisitos técnicos já considerados para a EDA urgente; devem estar também disponíveis agulha de esclerose, BICAP, sonda térmica ou Árgon e clips hemostáticos.
—> Colonoscópio com canal de trabalho de 3,7 mm: são quase sempre necessárias muitas lavagens (muitas lesões que sangram são pequenas e não se veem com detritos fecais ou restos de sangue), o que torna o processo moroso (uma bomba de água pode ajudar).
—> Deve ser sempre colonoscopia total e ileoscopia distai mesmo que se encontre uma lesão mais abaixo.
—» Melhor preparação com polietileno glicol demora 4-8 horas.
—> Nem sempre é preciso avançar logo com a colonoscopia: em doentes com hemorragia de sangue muito vivo e que se pensa possa ser devida a lesão ano-rectal: anuscopia e rectossigmoidoscopia sem preparação: em doentes idosos com dor abdominal uma TC pode fazer o diagnóstico de colite isquémica ou neoplasia.
—> Outras vezes (raras) é necessário avançar (depois de duas colonoscopias e ileoscopias inconclusivas) para arteriografia selectiva.

1808 8694 bjorl 79 06 0760 gf03 180x180 - Desenvolvimento Terapêutico (Hemorragia Digestiva)

Desenvolvimento Terapêutico (Hemorragia Digestiva)

—> Decisão de internamento e admissão em UCI.
—> Monitorização hemodinâmica e de persistência/recidiva (entubação nasogástrica, lavagens repetidas).
—» Se hipovolemia grave/choque, transfusões (sangue total) e dopamina e.v. contínua 2,5 mg/kg/minuto.
—> Hb e Hcto seriados (não esquecer que demoram muitas horas a descer ou voltar a subir depois da HDA parada). Transfusões de modo a manter Hb >9 (plasma e gluconato de cálcio por cada 4 unidades de sangue).
—> IBP e.v. – Omeprazole 40 mg bid ou infusão contínua 8 mg/hora por 72 horas, se úlcera
—> Sucralfate suspensão oral depois de hemorragia ter parado >24 horas.
—> Se recidiva – nova EDA ou cirurgia (ver abaixo).
—> Sonda nasogástrica pode ser tirada depois de >24 horas de aspirados limpos.
—> EDA de controlo (second look)l Não demonstradas vantagens, a fazer em casos seleccionados.
—> Dieta líquida depois de >48 horas de a hemorragia ter parado.
—> Dieta mole fraccionada depois de >72 horas de a hemorragia ter parado; fármacos por via oral.
– Alta hospitalar ao 3.74.° dias depois de parada a hemorragia e se não houver problemas clínicos graves associados.
– Na alta hospitalar decisão de manter IBP oral por 2 meses, de erradicar o Hp em caso de úlcera e, em rigorosa avaliação risco/benefício, recomeçar mais tarde (7 dias) antiagregante/anticoagulante com devida “protecção gástrica” (IBP, sucralfate ou misoprostol).

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Outras (Hemorragia Digestiva)

– Mallory-Weiss – lacerações na junção esofago-gástrica por vómitos repetidos (ou eructações, soluços) com excesso de álcool, mas também pela insuficiente ingestão de água com a toma de certos medicamentos. A sua incidência (5-10%) tem vindo a aumentar e pode acompanhar-se de hemorragia grave. Pode ser necessária HE, esclerose+coagulação ou Árgon, gás emitido por sonda própria que, uma vez ionizado, transmite corrente eléctrica à distância, com efeito de coagulação mas sem tanta “penetração” como a electrocoagulação de contacto. IBP e sucralfate.
– Dieulafoy – lesão mínima com pequena artéria anómala, na parte proximal do estômago (mas cada vez mais se diagnosticam em outros locais, incluindo o duodeno).
As vezes difícil de a localizar (repetir EDA); indicação para HE (clips, Árgon) e marcação (possibilidade de cirurgia de urgência).
– Angiodisplasias com lesões cutâneas associadas (Rendu-Osler, telangiectasia hemorrágica hereditária, Ehler-Danos) ou sem (idosos, insuficiência renal, radioterapia) – milimétricas, em qualquer parte do estômago (e duodeno), requerem por vezes observação demorada ou repetida; únicas ou múltiplas (Rendu-Osler); electrocoagulação ou Árgon; associação estrogénio-progesterona já resultou (menos transfusões) em casos de muitas angiodisplasias ou que reaparecem após repetidas HE.
Gastrite e duodenite erosivas – poucas vezes HDA aguda grave: úlceras agudas de stress (AINEs, álcool, doentes ventilados, politraumatizados, grandes queimados).
Podem resultar em anemia crónica (microcítica) porque os doentes já vinham sangrando quantidades mínimas há semanas ou meses. IBP e sucralfate (mesmo de forma preventiva), com decisão difícil, caso a caso, de suspender (ou não) antiagregação e anticoagulação.
—> Pólipos quando ulcerados, às vezes causa de hemorragia importante. Indicação para polipectomia ou ressecção cirúrgica se demasiado grande e séssil (ou leiomioma).
—> Carcinoma, linfoma quando sangram muito (úlceras extensas, necrose), HE (Árgon, injecção de álcool) pouco eficaz. Se ressecção cirúrgica impossível, radioterapia paliativa.
—> Fístula aorto-entérica HDA muito grave, com alta mortalidade. 75% das fístulas são para o duodeno (3.ª porção) e podem surgir de aneurisma, mas na maioria das vezes de prótese da aorta abdominal; a infecção da prótese tem importância na patogénese.
“Hemorragia de aviso” que pára espontaneamente acontece em metade dos doentes, de horas a meses antes da hemorragia cataclísmica. TC e RM fazem o diagnóstico (sem plano divisório entre o duodeno e a prótese, ar à volta da prótese).

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Fármacos (Hemorragia Digestiva)

Omeprazole ou Pantoprazole 80 mg e.v. seguido de infusão e.v. 8 mg/hora durante 72 horas; só com estas doses de IBP (pH intragástrico >6, melhor agregação plaquetária e estabilidade do coágulo) se demonstrou algum efeito benéfico relativamente a recidiva e tempo de internamento hospitalar.
Sucralfate pode ser administrado em suspensão oral cada 4 ou 6 horas quando a hemorragia tiver parado e não for necessária outra EDA a curto prazo.

B VARICE 180x180 - Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia Digestiva Alta

– A incidência da hemorragia digestiva alta diminuiu nos últimos anos?
Não, apesar da progressiva erradicação do Helicobacter pylori (Hp) e redução da úlcera duodenal; 4-5% dos internamentos em grandes hospitais são de doentes com hematemeses e/ou melenas. O envelhecimento da população (doenças associadas), o uso de AINEs e de antiagregantes/anticoagulantes explicam isso.
– A mortalidade por HDA tem vindo a diminuir?
Também não, mesmo com os inibidores da bomba de protões (IBP) e as cada vez mais sofisticadas técnicas de hemostase endoscópica (HE); varia entre 4 e 10% e em algumas séries mais (doente que já estava internado, idade, causa da HDA).
– Quais são as causas de HDA?
Por ordem de frequência (não muito variável em Portugal): úlcera gástrica ou úlcera duodenal 30-40%, gastrite ou duodenite erosivas 20%, ruptura de varizes esofágicas 10-20%. Nos restantes 20% esofagite ulcerada (refluxo, cáusticos), Mallory-Weiss, malformações arteriovenosas (angiodisplasias, Dieulafoy), gastropatia hipertensiva tumores benignos (pólipos hiperplásicos, adenomas, leiomioma), carcinoma, linfoma, corpos estranhos, fístula aorto-entérica, hemobilia (pós-CPRE, tumores, cálculos), causa não determinada.

Figura41 1 1 180x180 - Hemorragia Digestiva

Hemorragia Digestiva

As causas de hemorragia digestiva têm sido agrupadas em hemorragia digestiva alta (até ao ângulo de Treitz) e hemorragia digestiva baixa (do ângulo de Treitz até ao recto). Para uma mais útil metodologia diagnostica e terapêutica e, sobretudo pelos avanços da endoscopia no intestino delgado, é actualmente aceite uma nova classificação:
—> Hemorragia digestiva alta (HDA) por lesões da boca à papila de Vater.
—> Hemorragia digestiva média (HDM) da papila de Vater à válvula ileocecal.
—> Hemorragia digestiva baixa (HDB) cólon e recto.
Na grande maioria das vezes, diagnostica-se a causa da hemorragia. Em anos recentes tem-se vindo (em vida do doente) a reduzir cada vez mais o grupo das hemorragias de causa não determinada (obscure). Hematemeses, melenas e hematoquézias são as manisfestações habituais (hemorragia digestiva óbvia, declarada, em inglês overt, termo copiado do francês antigo overt=ouvert). Mas bastantes doentes não apresentam (pelo menos na altura em que se consultam ou vão às urgências) qualquer dessas manifestações e, no entanto, têm anemia e sangue oculto nas fezes (SOF) positivo: é a hemorragia oculta. O diagnóstico e terapêutica são os mesmos para os dois grupos; o que difere é o tempo de abordagem, em meio hospitalar ou ambulatório.