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comprimidos de pó 1362134071 75 180x180 - Terapêutica Médica (Estenose Valvular Mitral)

Terapêutica Médica (Estenose Valvular Mitral)

Medidas gerais – restringir a atividade física intensa e o desporto de competição na EM moderada/grave.
Profilaxia – da febre reumática e da endocardite bacteriana.
Diuréticos – são úteis se existir evidência de edemas e sintomas de congestão pulmonar.
Bloqueantes e antagonistas do cálcio (verapamil e diltiazem) – podem ser benéficos nos doentes em ritmo sinusal com sintomas que surjam com o esforço ou frequências cardíacas mais rápidas, não estando indicados os digitálicos nestas circunstâncias.
Digitálicos – não modificam a hemodinâmica nos doentes em ritmo sinusal, mas são muito úteis no controlo da frequência ventricular quando existe FA ou quando há evidência de falência ventricular direita.
Arritmias e embolias – controlar/tratar.

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Mecanismos das arritmias

De uma forma geral, os mecanismos responsáveis pelas arritmias são divididos em alterações da formação do impulso, da condução do impulso ou em que coexistem ambos os mecanismos.
As alterações da formação do impulso podem ser devidas a alteração do automatismo ou por atividade desencadeada (triggered) pela presença de pós-potenciais. Exemplos de alteração do automatismo incluem a taquicardia sinusal e os ritmos idioventriculares acelarados. Exemplos de atividade triggered constituem os pós-potenciais precoces da síndrome do QT longo e os pós-potenciais tardios provocados pelos digitálicos.
As alterações da condução do impulso implicam a existência de um bloqueio na condução do estímulo elétrico, anatómico ou funcional, uni ou bidireccional, podendo dar origem a fenómenos de reentrada. Exemplo de perturbações da condução do impulso são o bloqueio sino-auricular, o BAV ou de ramo e com fenómenos de reentrada, a taquicardia ventricular no pós-enfarte do miocárdio e o flutter auricular.


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pills hands 180x180 - Carcioglicósidos (Digitálicos)- Digoxina

Carcioglicósidos (Digitálicos)- Digoxina

Estão indicados em doentes com IC sintomática (por disfunção sistólica ou com função sistólica preservada) e fibrilhação auricular para controlar a frequência ventricular. A digoxina isoladamente pode não controlar eficazmente a frequência cardíaca durante o exercício. A longo prazo, a terapêutica com p-bloqueante, isoladamente ou em associação à digoxina, é preferível para controlo da frequência cardíaca em doentes com compromisso da função ventricular esquerda.
Classe I, nível de evidência tipo C.
Em doentes com IC sintomática e FEVE <40%, em ritmo sinusal, o tratamento com a digoxina (em adição aos IECA) melhora a função ventricular, reduz as hospitalizações por IC mas não tem impacto sobre a mortalidade. Classe IIa, nível de evidência tipo B. A digoxina aumenta o inotropismo por inibição da Na-K-ATPase ("bomba de sódio"). Ao nível do sistema nervoso vegetativo, aumenta o tónus parassimpático e reduz a atividade simpática. Vários estudos têm demonstrado um aumento da fração de ejeção e da tolerância ao exercício com a digoxina, em doentes com IC crónica. Também a interrupção deste fármaco, em doentes estabilizados sob terapêutica com diuréticos e IECA, relacionou-se com deterioração clínica. No estudo DIG, em 6800 doentes com cardiomiopatia isquémica e não isquémica e IC ligeira a moderada, comparativamente ao placebo, a digoxina diminuiu o número de internamentos, quer totais, quer por agudização de IC crónica, sem melhorar, no entanto, a sobrevida. Outro achado derivado do DIG sugeriu que o benefício seria maior nos doentes com níveis séricos de digoxina <0,5 ng/ml. Contraindicações ao uso de digitálicos incluem: • BAV do 2º ou 3º grau, cuidado se existir doença do nódulo sinusal. • Síndrome de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White). • Evidência prévia de intolerância à digoxina. • Hipocaliemia ou hipercalcemia graves. As doses habituais de digoxina aconselhadas oscilam entre 0,125-0,25 mg se a função renal for normal, devendo-se reduzir para metade a 1/4 se houver insuficiência renal ou em idosos. E necessário fazer um controlo regular da digoxinemia em idosos, na insuficiência renal, quando existe co-medicação com fármacos que afetam a concentração plasmática de digoxina (amiodarona, verapamil, tetraciclinas e eritromicina) ou suspeita de sobredosagem. Uma vez que a clearance da digoxina é similar à clearance da creatinina, esta deve ser calculada antes de iniciar o tratamento de modo a ajustar as doses. —> Efeitos adversos.
• Bloqueio sino-auricular e BAV.
• Arritmias auriculares e ventriculares, sobretudo na presença de hipocaliemia.
A intoxicação digitálica depende dos níveis séricos. As manifestações mais importantes são arritmias e BAV, náuseas, vómitos, confusão mental e distúrbios visuais (alterações da cor). Os anticorpos específicos para a digoxina (Fab) devem ser considerados quando há toxicidade com arritmias ventriculares.
O “efeito digitálico” no ECG não é sinal de intoxicação.


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239312 www.GdeFon.com  180x180 - Terapêutica não específica (Miocardite)

Terapêutica não específica (Miocardite)

O tratamento de suporte constitui a terapêutica por excelência das miocardites.
—> Repouso – embora permitindo as atividades sedentárias.
—> Terapêutica clássica da insuficiência cardíaca.
• O2 na fase aguda.
• Restrição salina.
• Diuréticos.
• Vasodilatadores (nos pacientes com pressões de enchimento elevadas, considerar nitroprussiato ou nitroglicerina e.v.).
– IECA em todos os pacientes com FE (fração de ejeção) <0,40 (o mais estudado no contexto de miocardite é o captopril). - Hidralazina + DNI nos pacientes com intolerância ou contraindicação aos IECA. • Digitálicos e/ou outros inotrópicos. - Atenção à diminuição do limiar de intoxicação digitálica nos doentes com miocardite. • Bloqueantes. • Antagonistas da aldosterona nos pacientes que persistam na classe funcional III ou IV da NYHA. 1 -> AINEs – contraindicados nas 2 primeiras semanas duma presumível miocardite viral.
Antiarrítmicos e/ou pacemaker provisório – na fase aguda, algumas formas de miocardite apresentam uma particular afinidade para o sistema de condução, pelo que os pacientes devem estar sob telemetria. Apesar das indicações para prescrição de antiarrítmicos e/ou implantação de pacemaker provisório seguirem as indicações gerais deste tipo de fármacos e procedimento, no caso dos primeiros, o benefício tem que exceder claramente o risco, uma vez que a maioria dos fármacos antiarrítmicos são inotrópicos negativos.
Anticoagulação oral:
• Trombo cardíaco.
• Fibrilhação auricular.
• Ritmo sinusal com FE <0,20. Contraindicação relativa: pericardite concomitante dado o risco de tamponamento pericárdico hemorrágico. Angiografia coronária nos pacientes que se apresentem com ST, biomarcadores cardíacos e sintomas isquémicos. Imunossupressão – controversa, reservada para: Pacientes sob tratamento standard para a insuficiência cardíaca mas com deterioração progressiva e persistência de atividade histológica comprovada por biopsia. Miocardite de células gigantes. Miocardite por doenças sistémicas auto-imunes (LED (lúpus eritematoso disseminado), esclerodermia, poliomiosite). Estão estabelecidos dois protocolos, com duração de 24 semanas, baseados nas doses do Myocarditis Treatment Trial. Azatioprina + prednisona. Azatioprina: 1 mg/kg/2xdia p.o., durante 24 semanas. Prednisona: - 1,25 mg/kg/dia, em doses repartidas, durante 1 semana. - Dose em aproximadamente 0,08 mg/kg/semana de forma a que na 12ª semana a dose se situe nos 0,33 mg/kg/dia, que se manterá até à 20ª semana, inclusive. - Dose nas últimas 4 semanas em decréscimos de 0,08 mg/kg/semana até à suspensão total no fim da 24ª semana. Ciclosporina + prednisona. Ciclosporina: doses tituladas por ciclosporinemias. Iniciar a 5 mg/kg/2xdia, e titular de forma a atingir ciclosporinemias de 200-300 ng/ml durante a 1ª semana, de 100-200 ng/ml durante as 2ª, 3ª e 4ª semanas e 65-150 ng/ml durante as restantes 20 semanas. Prednisona: - 1,25 mg/kg/dia, em doses repartidas, durante 1 semana. - dose progressivamente até à dose de 0,15 mg/kg/dia a atingir no fim da 3ª semana. - 1 dose para 0,08 mg/kg/dia na última semana (24ª). Balão intra-aórtico - na insuficiência cardíaca congestiva refratária ou no contexto de choque cardiogénico não reversível por terapêutica médica máxima. Aparelhos de assistência ventricular mecânica - os aparelhos utilizados são o Heart-Mate, o Novocor, o Thoratec VAS e o CardioWest TAH. Os dois primeiros são totalmente implantáveis, permitindo o bypass do ventrículo esquerdo sem remoção do coração nativo e a ambulação virtualmente normal do paciente. O Thoratec VAS é um sistema paracorporal (consola) capaz de assistência uni ou biventricular. O CardioWest substitui temporariamente a totalidade do coração nativo. Estes aparelhos são utilizados atualmente no contexto de miocardite refratária ao tratamento médico com dois objetivos: • Como ponte para transplante, permitindo a sobrevivência do paciente, frequentemente em regime de ambulatório, até à disponibilidade de um órgão compatível. • Como ponte para a recuperação (bridging to recovery), permitindo a sobrevivência do doente até que a remissão, espontânea ou secundária à terapêutica, ocorra. Transplante cardíaco - a miocardite crónica na sua forma de miocardiopatia refratária com persistência de insuficiência cardíaca congestiva constitui uma indicação para transplante cardíaco.