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Clínica (Microbiologia)

Os achados clínicos mais frequentes da pneumonia são febre, tosse produtiva e dispneia.
No entanto, a sintomatologia decorrente de estados inflamatórios agudos do tracto respiratório, sendo muito frequente como motivo de recurso aos cuidados de saúde, raramente se deve a infecção do parênquima pulmonar, sendo necessária a exclusão criteriosa de outras causas de patologia respiratória aguda no sentido de evitar a utilização desnecessária de antibióticos, particularmente preocupante em Portugal l61. Além disso, mesmo nos casos confirmados de PAC, os achados clínicos não apresentam uma correlação útil com a etiologia microbiana. No entanto, alguns aspectos semiológicos merecem atenção especial:
– A presença de expectoração ferruginosa com a pneumonia pneumocócica, caracterizada pelo seu início brusco e na qual a presença de febre alta e calafrios deve fazer suspeitar a presença de bacteriemia, que pode agravar o prognóstico.
– A presença de expectoração esverdeada, mais frequente nas infecções por H. influenzae, ou cor de chocolate, nas infecções por K. pneumoniae.
– A presença de infiltrados bolhosos, geralmente associada à infecção por S. aureus, muitas vezes ocorrendo no contexto de bacteriemia por este agente.
– Os infiltrados broncopneumúnicos ou intersticiais, mais frequentes nas pneumonias virais ou por agentes intracelulares (Chlamydophila spp., Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, C. burnetti ou, no contexto da infecção por VIH, P. jiroveci), que se caracterizam, também, por uma apresentação subaguda, na qual as queixas respiratórias são precedidas de sintomatologia geral ou gripal, na qual se salientam as mialgias.
– A presença de infiltrados heterogéneos de predomínio apical, especialmente quando associados a cavitação, que impõem a pesquisa de bacilos resistentes a ácido-álcool na expectoração, atendendo à elevada prevalência de tuberculose em Portugal.
A idade de apresentação é, também, relevante, quanto ao tipo de agente etiológico envolvido. O Mycoplasma pneumoniae, que, quando sintomático e envolvendo as vias aéreas inferiores, se apresenta geralmente com início insidioso, sem repercussão importante sobre o estado geral do doente, pode ser causa frequente de PAC em adultos jovens, ocorrendo, muitas vezes, em pequenos surtos epidémicos familares. A idade afecta, também, o prognóstico, sendo a idade superior a 65 anos ou abaixo dos 5 anos considerada como um factor independentemente preditivo de mortalidade e que deve ser tomado em conta na ponderação quanto à necessidade de internamento. Nos idosos, a PAC pode manifestar-se, apenas, por estado confusional, prostração, recusa alimentar e/ou descompensação de doença associada. Nos idosos, nos residentes em lares e nos doentes com alterações graves do estado de consciência, a possibilidade de pneumonia de aspiração deve ser considerada.


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Diagnóstico clínico

– Anamnese – é crucial, sendo sugestiva a recorrência de pieira, dispneia, opressão torácica e tosse, que variam em duração e intensidade após exposição a fatores precipitantes (alergénios, exercício, infeções, poluentes, fármacos,…). A coexistência de sintomas de rinoconjuntivite alérgica é frequente. O quadro surge habitualmente durante a infância ou adolescência, ocorrendo por vezes de forma sazonal e perante história familiar de asma ou atopia. Nos casos em que a doença se desenvolve durante a idade adulta ou existem hábitos tabágicos concomitantes, é importante a realização de um correto diagnóstico diferencial.
– Exame objetivo – pode ser normal ou revelar sinais de obstrução – tempo expiratório prolongado, sibilos e roncos, por vezes percetíveis apenas na expiração forçada. Perante maior gravidade, ou durante as exacerbações, pode-se observar sinais de insuflação e aumento do trabalho respiratório, que em condições de grande obstrução se traduzem por silêncio auscultatório, utilização dos músculos respiratórios acessórios e, eventualmente, cianose, agitação ou marcada sonolência.
– Avaliação funcional respiratória – possibilita não só o apoio ao diagnóstico clínico como também a determinação da gravidade e a monitorização da resposta terapêutica. Numa fase inicial, a avaliação deverá ser completa com estudo da mecânica ventilatória e prova broncomotora (broncodilatação ou broncoconstrição, a última também designada por prova de provocação inespecífica). Sob o ponto de vista funcional, podem encontrar-se os seguintes padrões: mecânica ventilatória normal em situação basal e hiper-reactividade brônquica (diminuição do FEV1>20% após inalação de metacolina); alteração ventilatória obstrutiva (FEV!/FVC<70%) com prova de broncodilatação positiva (AFEVi>12% e >200 ml) e obstrução reversível com insuflação pulmonar (aumento do volume residual e da capacidade residual funcional). Na avaliação e monitorização pode, ainda, utilizar-se um debitómetro que determina o DEMI/PEF (débito expiratório máximo instantâneo/peak expiratory flow) que possibilita, de forma simples mas grosseira, a quantificação funcional.
-AvaIiação alergológica – engloba a realização de testes de sensibilidade cutânea e estudo de IgE específica.
Radiografia de tórax – tem indicação no diagnóstico diferencial e perante exacerbações moderadas a graves de asma brônquica.
Gasometria arterial – é indicada na avaliação de situações de exacerbação moderada a grave. A PaO2 inferior a 60 mmHg e/ou uma PaCO2 superior a 45 mmHg indiciam um compromisso ventilatório grave no doente asmático.

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Clínica (Pneumonia Intersticial Não Específica)

Surge de modo gradual e insidioso na maior parte dos casos. Cansaço, perda ponderal, tosse seca e dispneia são comuns.

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DIAGNÓSTICO (Fibrose Pulmonar Idiopática)

Consiste na demonstro histológica da UIP por BPC, na ausência de outra causa conhecida para ILD. Num doente imunocompetente pode aceitar-se o diagnóstico, pela presença de quatro critérios major e pelo menos três minor:
— Critérios major:
Exclusão de causas conhecidas de ILD.
Alteração restritiva e compromisso nas trocas gasosas em repouso ou no esforço e diminuição da DLCO.
TC de alta resolução com opacidades bi-basilares reticulares e vidro despolido mínimo.
BPTB ou LBA (lavado broncoalveolar) sem demonstração de outra etiologia
– Critérios minor:
• Idade >50 anos.
• Início insidioso e sem outra explicação para dispneia de esforço.
• Duração da doença >3 meses.
• Fervores crepitantes bi-basilares.

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Sobrecarga Circulatória Associada a Transfusão (TACO)

É um edema pulmonar cardiogénico associado à infusão de grandes volumes de sangue e componentes.
—> Sintomas – dispneia, cianose, taquicardia; no início, o quadro pode ser confundido com o TRALI e vice-versa e muitas vezes podem coexistir.
A determinação do BNP (péptido natriurético cerebral) ajuda a fazer o diagnóstico
– um aumento de 1,5 a 3 vezes o valor basal é a favor do TACO.
—> Tratamento – oxigénio, diurético e flebotomia, dependendo da gravidade.

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Diagnóstico Diferencial

A apresentação clínica não é patognomónica, podendo confundir-se com outras patologias, pelo que o diagnóstico diferencial se fará fundamentalmente com:
– Obstrução localizada das vias aéreas – disfunção das cordas vocais, obstrução da via aérea (aspiração de corpo estranho, tumor endobrônquico, traqueobroncomalacia,…).
– Obstrução generaliada das vias aéreas – DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica), bronquiectasia, fibrose quística, bronquiolite, disfunção reativa das vias aéreas.
– Outras causas de dispneia acessual – insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, refluxo gastroesofágico.

Febre falsa 1 180x180 - Sintomas Gerais (Complicações tromboembólicas)

Sintomas Gerais (Complicações tromboembólicas)

São vários os sintomas que sob esta epígrafe se poderiam incluir no contexto do doente oncológico: febre, anorexia e caquexia, fadiga, prurido, dor, náuseas e vómitos, alterações do trânsito intestinal, dispneia, efeitos neurocognitivos, edema e vários outros.

Febre falsa 180x180 - Clínica (Entidades nosológicas)

Clínica (Entidades nosológicas)

Pode surgir com um quadro agudo iniciando-se 2-12 horas após a exposição: febre, mal-estar geral, mialgias, cefaleias, dispneia com taquipneia, tosse irritativa. Resolve espontaneamente em 1-3 dias, se não houver sinais de gravidade como a insuficiência respiratória aguda. Pode ter um início subagudo ou crónico, podendo evoluir durante meses ou anos. Predominam então a astenia, anorexia, perda ponderal, a dispneia e a tosse geralmente produtiva.

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Tumores Malignos (Laringe)

Mais frequentes no sexo masculino e em fumadores, são quase exclusivamente carcinomas pavimentocelulares. Quando localizado na glote ou supraglote, manifesta-se fundamentalmente por disfonia; se invade a subglote é mais provável dar origem a dispneia. A metastização para os gânglios linfáticos cervicais é mais rápida nos tumores da supraglote e subglote. Mestástases à distância são geralmente tardias. O diagnóstico é clínico, imagiológico e anatomopatológico. A terapêutica é cirúrgica, associada ou não a quimioterapia e radioterapia. O prognóstico é dependente da localização e extensão tumoral. E importante realçar que qualquer disfonia persistente deve ser investigada por um otorrinolaringologista.

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Epiglotite Aguda

Infecção da supraglote, causada na maioria dos casos por Haemophilus influenza, mais grave na criança. O edema da epiglote causa dispneia que tem de ser prontamente resolvida. Internamento, o mínimo de manobras possíveis, antibioterapia e.v. e, se necessário, intubação ou traqueotomia para manutenção da via aérea são as opções terapêuticas disponíveis.