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Paracenteses Evacuadoras de Grande Volume Sob Expansão da Volemia

A terapêutica diurética convencional apresenta limitações pela heterogeneidade de resposta, com variações individuais amplas e eficácia imprevisível no próprio doente, e pela frequência de efeitos adversos que prejudicam a resposta excretora renal consistente, pelas intermitências da posologia.
Na década de 1980-90 foi amplamente experimentada a alternativa de tratamento com paracenteses evacuadoras de grande volume, associadas a reposição da volemia com infusão de albumina, ou expansor de volemia sintético, para manter a pressão oncótica elevada e permitir a retirada superior a 4 L de líquido ascítico, sem repercussão hemodinâmica.
As indicações para esta opção são a ascite refractária e a ascite sob tensão. Incluem a ascite resistente à terapêutica, em que não se observa a resposta aos diuréticos, com perda de peso inferior a 1 kg na primeira semana e inferior a 2 kg nas semanas subsequentes, a ascite refractária por limitação da terapêutica devido aos efeitos adversos frequentes, impedindo a optimização da posologia, e a ascite de grau 3, em que se prevê um período de internamento prolongado, com risco de infecção hospitalar e com desconforto arrastado para o doente.
Desde 1985 foi investigada a repercussão hemodinâmica da paracentese evacuadora de grande volume, associada a expansão da volemia com infusão de albumina. A paracentese terapêutica, de volume superior a 4 L, sem reposição, precipita uma sequência de alterações hemodinâmicas significativas, designada por PPCD (disfunção circulatória pós-paracentese), que se comprova pelo acréscimo de >50% no valor da renina plasmática (PRA) 1 semana após o procedimento.
A redução rápida da pressão intra-abdominal após a paracentese provoca uma redução similar da pressão intratorácica, com aumento do retorno venoso e do débito cardíaco e diminuição da resistência periférica. O aumento da compliance arterial periférica determina a redução da pressão arterial e da volemia eficaz, o que activa os mecanismos homeostáticos de compensação, com elevação da renina, aldosterona e noradrenalina séricas. Este desequilíbrio circulatório é persistente, irreversível e associa-se a menor probabilidade de sobrevida, por aumento da incidência de complicações decorrentes, como a insuficiência renal aguda pré-renal, a síndrome hepatorrenal, a encefalopatia porto-sistémica e a hiponatremia de diluição.
A incidência de PPCD depende do volume de líquido ascítico removido (16% com <5 L; 31% com 5-9 L; 56% com >9 L) e do tipo de expansor plasmático usado (60-70% sem expansão; 30-40% com expansores de volume sintéticos; 18% com albumina).
As guidelines do IAC recomendam que a albumina deve ser usada preferencialmente, por ser o produto com maior eficácia para prevenir a PPCD, mas sobretudo com drenagem superior a 5 L; deve ser prescrita na proporção de 8 g por cada litro de líquido removido.

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Renograma com Prova Diurética

Cada vez mais utilizado na avaliação da uropatia obstrutiva, em vez da urografia, devido à menor radiação, e menor nefrotoxicidade. Os agentes mais utilizados são o MAG3 (marcador tubular) e o DTPA (marcador glomerular).
O MAG3 é o radiofármaco de escolha para o estudo da obstrução. A capacidade do rim gerar um fluxo urinário induzido pelo diurético, suficiente para detetar obstrução depende da clearance de creatinina e do estado de hidratação do doente; além destes, outros fatores podem influenciar o resultado do exame, como a compliance e o volume do aparelho excretor, a presença (ou não) de algália na bexiga, o radiofármaco e a dose de diurético utilizada.

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Paracenteses Evacuadoras de Grande Volume Sob Expansão da Volemia II

Os expansores de volemia sintéticos devem ser usados apenas em paracenteses inferiores a 5 L na dose de 8 g de Dextrano 70 por cada litro removido ou de 150 ml de Hemacell por cada litro de líquido ascítico removido.
A experiência clínica tem confirmado a eficiência e segurança desta alternativa. Tem vantagens relativamente à terapêutica diurética prolongada na ascite volumosa, com menor duração de internamento, menor incidência de insuficiência renal aguda, encefalopatia porto-sistémica e hiponatremia de diluição, mas sem melhoria da probabilidade de sobrevida e de reinternamento.
A indicação deve ser ponderada em cada episódio de ascite refractária, para descartar as contra-indicações para a paracentese evacuadora: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crónica, hemorragia digestiva recente, encefalopatia porto-sistémica, peritonite bacteriana espontânea ou sépsis e coagulopatia severa.
Após a paracentese inicial, que deverá ser total para minimizar os riscos de contaminação séptica devida à punção, poderá ser necessário repetir o procedimento 2 a 3 dias depois, por recidiva rápida da ascite nos casos com edema periférico acentuado, devido a deslocação do fluido do espaço intersticial para a cavidade abdominal. Antes da alta, deve ser ensaiada e optimizada a terapêutica diurética, essencial para compensar a retenção hidrossalina e evitar a recidiva rápida da ascite volumosa.

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Tratamento I (Ascite)

A gravidade clínica da ascite foi classificada em três graus, pelo IAC (International Ascites Club), que tem emanado guidelines, com propostas terapêuticas: grau 1 – ascite só detectável pela ecografia, sem semiologia clínica, que não necessita de tratamento; grau 2- ascite moderada, com distensão abdominal evidente; grau 3 – ascite volumosa com ascite sob tensão.
A terapêutica da ascite obriga a três requisitos: restrição de sódio, restrição de água e terapêutica diurética. A restrição de sódio a 1 g/dia (ou seja, 2 g/dia de cloreto de sódio ou sal da cozinha), propicia um balanço negativo do sódio, compensando a tendência para retenção. Pode ser a única medida necessária para regressão da ascite, em casos de pequeno volume, inicial, de líquido ascítico (10-20%). Nos restantes doentes, é imperativa a adição de terapêutica diurética à restrição salina; recomenda-se aos doentes que abdiquem de alimentos salgados (queijos e produtos de charcutaria com sal, entre outros) e não adicionem sal aos alimentos cozinhados. Os substitutos do sal contêm cloreto de potássio, o que pode precipitar hipercaliemia em doentes tratados com antagonistas da aldosterona.
A restrição de água é mandatória quando se associa hiponatremia de diluição à ascite, qu obriga a ingestão inferior a 500 ml/dia; na ascite não complicada recomenda-se não exceder o limite de 1000 ml/dia em líquidos.
A terapêutica diurética dirige-se à fisiopatologia da ascite, inibindo a acção do sistema renina-angiotensina-aldosterona, pela prescrição obrigatória de espironolactona, que é um diurético antagonista da aldosterona, com efeito natriurético moderado no tubo distai. Tem início de acção lento e conduz à retenção de potássio sem condicionar hipercaliemia em doentes com função renal preservada. O seu mecanismo de acção é específico para as células do tubo distal, aumentando a reabsorção de sódio por facilitar a permeabilidade da membrana luminal ao sódio e estimular a actividade da bomba Na/K-ATPase na membrana basolateral da celular ductular. A espironolactona interage com um receptor citoplasmático de localização basocelular e com um receptor no núcleo com acção na expressão dos genes dos receptores para a aldosterona.
Pode ser usada isoladamente, mas quando é necessária a escalada para dose alta para atingir a resposta diurética, associa-se habitualmente à furosemida. Esta é um diurético com acção na ansa de Henle, com efeito natriurético potente e rápido, mas com rápida espoliação de volume e de potássio, que devem ser controlados pelo ajuste posológico, variável consoante a resposta individual de cada doente.
A escalada terapêutica depende da experiência prévia do doente, da duração da ascite e do limiar de resposta renal, monitorizado pelo ionograma urinário, que indica, pelo valor da natriurese em 24 horas, qual o nível de activação de retenção salina; assim, um valor de natriurese inferior a 10 mEq/dia requer dose elevada de espironolactona >200 mg/dia e associação com >40 mg/dia de furosemida.
Quando se trata de doente com ascite crónica tratada em ambulatório com regime estável, deve-se iniciar o tratamento a partir dessa posologia e ajustá-la para corrigir o agravamento recente. Se se tratar de ascite recente, sem resposta ao repouso no leito e restrição salina, pode-se iniciar espironolactona isolada (25-50 mg/dia, até 100 mg/dia), em toma única matinal, que se incrementa gradualmente para 100-150-200 mg/dia, de 4/4 dias, se não houver resposta. A combinação com furosemida (40 mg/dia) impõe-se quando se ultrapassa a dose de 100 mg/dia de espironolactona sem efeito; a partir daí, incrementa-se alternadamente um ou outro, por patamares de 4 dias (3-5), até 400 mg de espironolactone e 160 mg de furosemida, que é a dose máxima descrita.