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Traumatismos Cranioencefálicos – II

Podem ocorrer crises convulsivas focais ou generalizadas que obrigam à realização de estudo de imagem, após estabilização do doente.
A observação neurológica do doente não se deve limitar à atribuição de uma pontuação GCS, devendo proceder-se ao exame de forma sistemática. Salienta-se o registo da resposta verbal a par do estado de consciência, que deverá caracterizar não só a fluência, articulação, prosódia e conteúdo do discurso, como o estado das faculdades cognitivas, tais como a memória, atenção, concentração, assim como a adequação da resposta emocional.
A utilização de termos menos claros, nomeadamente aqueles que pretendem descrever estados de consciência, tais como estupor, coma ligeiro, coma vígil, etc, deve ser evitada.
Deve registar-se o tamanho e resposta pupilares. As assimetrias pupilares podem ter significado neurológico ominoso. Nesse caso associam-se sempre a uma alteração profunda do estado de consciência, isto é, coma. Neste contexto, uma pupila dilatada e unilateralmentre arreactiva, com uma resposta motora anómala habitualmente contralateral, é sinal de herniação temporal com compressão do III nervo. As duas pupilas fixas e dilatadas na ausência de intervenção farmacológica ou toxicológica correspondem a uma herniação central. Em doentes acordados, as assimetrias de tamanho ou resposta pupilar à luz devem-se a traumatismo direto do olho, próteses oculares, defeitos congénitos, ou mesmo a lesão do simpático por traumatismo cervical e da parede da carótida, como é o caso nas dissecções desta artéria.
As alterações dos movimentos oculares extrínsecos são igualmente importantes. A lesão do III nervo acompanha-se de ptose palpebral e limitação na adução e olhar superior.
A diplopia no olhar para dentro e para baixo corresponde a uma paresia por lesão do IV nervo, enquanto que a limitação no olhar externo determina a existência de uma lesão do VI nervo. Este nervo tem um trajeto longo e, como tal, particularmente vulnerava ao trauma.
A oftalmoparesia total associada a ptose palpebral e injeção conjuntival com proptose e por vezes sopro orbitado surge pelo efeito de distensão do seio cavernoso que ocorre nas fístulas carotidocavernosas secundárias ao traumatismo da base.
As assimetrias faciais estão habitualmente associadas a fraturas do rochedo e correspondem a lesões completas ou incompletas periféricas do nervo facial. A hipoacusia ocorre também na sequência dos traumatismos do rochedo ou quando existe um hemotímpano.
A resposta motora, espontânea, a uma ordem verbal ou a um estímulo doloroso pode ser simétrica ou não, de força normal ou diminuída e correta ou incorretamente executada.
A resposta em flexão e rotação interna dos antebraços em doentes em coma corresponde a um reflexo de descorticação, enquanto que a resposta em extensão forçada dos membros e também do tronco (opistotonus) é designada de descerebração. Ambas denotam grave sofrimento neurológico ao nível do tronco cerebral e associam-se habitualmente a um mau prognóstico clínico.

Referenciação Hospitalar

– Referenciação hospitalar – o público deve ser ensinado a reconhecer os sinais cardinais do AVC – assimetria facial, dificuldade em falar e falta de força no membro superior – a saber o que fazer na sua presença ou suspeita de AVC: pedir ajuda chamando o 112, a fim de acionar a Via Verde do AVC. O doente com suspeita de AVC deve ser enviado com urgência em ambulância para o hospital mais próximo, que disponha de unidade de AVC e com capacidade para providenciar tratamento trombolítico. Os doentes com AVC devem, sempre que logisticamente possível, ser internados em unidades de AVC dotados de pessoal especializado e um plano de cuidados pré-estabelecido. A eficácia destas unidades na redução da mortalidade, da duração do internamento, dos custos e na melhoria da recuperação funcional a curto e longo prazo tem sido repetidamente demonstrada. A transferência inter-hospitais atrasa consideravelmente o início do tratamento, mas pode justificar-se por ausência de recursos tecnológicos ou humanos. No entanto, tal transferência deve ser precedida de uma avaliação local do doente e do início da terapêutica geral e antitrombótica.
No transporte destes doentes deve tomar-se atenção à manutenção das funções vitais e à prevenção do vómito.

Anticoagulação no doente com neoplasia do SNC

Seja tumor primário ou metástase, estas lesões têm um risco de hemorragia acrescido no doente anticoagulado. Considera-se, contudo, que mesmo nestes doentes será preferível fazer anticoagulação; este risco será minimizado com o uso de heparina de baixo peso molecular. As excepções a esta orientação são as metástases de melanoma e carcinoma de células renais que têm um maior potencial de hemorragia.

Neuronite Vestibular

A neuronite vestibular tem provavelmente origem viral, causa falência vestibular unilateral e não se acompanha de surdez nem acufenos. Provoca uma vertigem muito acentuada que impede o doente de se levantar. Dura 2 a 3 dias, após os quais o doente recupera rapidamente.

Componentes e Indicações

Os componentes sanguíneos utilizados na clínica são concentrados eritrocitários, concentrados plaquetários, plasma fresco congelado e crioprecipitado; a sua preparação, apresentação e cuidados prévios à administração ao doente podem variar e serão descritos de seguida.

Diagnóstico (Trombopenia Induzida por Heparina)

— O diagnóstico é sugerido pelo aparecimento de trombopenia durante uso de heparina (qualquer formulação e qualquer via), excluídas outras causas.
— O número de plaquetas reduz-se pelo menos para 50% do número inicial.
— Surge entre o 5.° e o 14.° dias habitualmente (pode ser precoce no caso de novos episódios).
— A trombopenia raramente é grave ou causa de hemorragias, mas há fenómenos trombóticos em 30 a 50% dos doentes.
— O diagnóstico é essencialmente clínico, mas podem ser feitos testes funcionais (detecção de activação de plaquetas, controlo em presença de soro do doente e heparina) ou antigénicos (detecção de anticorpos anti-heparina-factor 4).

Tratamento no Hospital – Escolha do antibiótico inicial

No doente com critérios de internamento hospitalar, devem ser ponderados os factores de risco para o envolvimento de agentes infecciosos específicos, designadamente a possibilidade de aspiração, as co-morbilidades significativas e a exposição recente a antibióticos.
Tendo em conta que os agentes etiológicos implicados têm origem na comunidade, aplicam-se as mesmas considerações feitas relativamente à pneumonia tratável no domicílio quanto à escolha dos antibióticos de acordo com o perfil esperado de susceptibilidade.
A terapêutica inicial deve incluir, de preferência e tendo em conta as recomendações actuais, um P-lactâmico em combinação com um macrólido. De facto, alguns estudos apontam para alguma vantagem desta associação em termos da redução da duração da estadia hospitalar e da mortalidade, mas nem sempre estes benefícios são igualmente significativos. Por outro lado, o benefício da associação de um P-lactâmico com uma quinolona não foi evidente. Embora a monoterapia com levofloxacina ou moxifloxacina possa ser uma alternativa aceitável em termos de eficácia, os riscos associados à utilização alargada de quinolonas em meio hospitalar, designadamente quanto à emergência de doença associada ao Clostridium difficile e à menor evidência de eficácia em doentes com pneumonia grave devem recomendar a sua utilização apenas nos doentes intolerantes aos esquemas em combinação propostos.

Terapêutica não farmacológica

A educação assume, em qualquer abordagem terapêutica, uma enorme importância, visando aumentar a compliance e promover uma participação ativa do doente no programa terapêutico proposto.
Outro aspeto de enorme relevância é o estabelecimento de um programa de exercícios individualizado e/ou a incitação à prática de uma modalidade desportiva, atitudes que deverão fazer parte integrante do dia-a-dia do doente. Tenta-se assim combater a rigidez e, simultaneamente, contrariar-se a aquisição de posturas viciosas e o desenvolvimento de anquilose. A compliance a estas medidas, pela importância que assumem, deverá ser avaliada em cada consulta. Numa fase avançada é também importante a promoção do fortalecimento muscular isométrico e a realização de exercício aeróbico (evitar os mais violentos obviando assim o risco de uma fratura sindesmofitária). O recurso a ortóteses deve ocorrer se a terapêutica física se revela ineficaz na correção de uma postura anormal ou se uma deformidade física progride rapidamente. Nas fases de anquilose, a sua utilização não tem obviamente qualquer interesse como parece evidente. A terapêutica física assume assim uma importância enorme ao longo de todas as etapas da evolução da doença.
A radioterapia utilizada durante anos nas formas axiais refratárias foi abandonada face aos efeitos secundários associados – risco de neoplasias, nuns casos e de catarata noutros.

Sensibilidade (Programação do Ventilador)

Sensibilidade – a sensibilidade (ou trigger) do ventilador é a pressão negativa que o doente necessita gerar dentro do circuito do ventilador para este reconhecer um esforço inspiratório.
Utilizam-se geralmente valores de -2 cmH2O. Quando programada de modo demasiado baixo, pode levar a um aumento do esforço inspiratório do doente. Se programado de modo demasiado alto, pode levar a autociclagem do ventilador com consequente desadaptação.
Nos últimos anos, novos métodos de diminuir o tempo de resposta do ventilador ao estímulo do doente têm sido propostos, como a NAVA (neurally adjusted ventilatory assist), onde o ventilador deteta a sensibilidade elétrica do diafragma e não as variações de pressão ou de fluxo geradas por essa atividade. São métodos potencialmente muito prometedores, embora a sua utilização na prática médica ainda esteja em início e novos algoritmos sejam necessários.

Tratamento (Policitemia Vera)

Deve ser adaptado ao risco, com uso de citostáticos nos casos de risco alto:
—> Baixo risco (doente com menos de 60 anos, sem trombose, sem factores de risco cardiovascular) – uso de flebotomias para redução de hematócrito abaixo de 45% no homem e 42% na mulher; aspirina em baixa dose (100 mg/dia).
—> Alto risco (doente com mais de 60 anos e/ou trombose prévia) – hidroxiureia é o padrão, em doses médias de 1 a 2 g/dia; flebotomia para controlo de hematócrito como referido; uso de aspirina em baixa dose.