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30Agost 01092010hemcentroLabcriobiologia002 180x180 - Critérios para Internamento

Critérios para Internamento

Aceita-se que a maioria dos casos de PAC podem ser tratados em domicílio, particularmente quando ocorrem em doentes com menos de 65 anos, sem co-morbilidades significativas e sem sinais de falência respiratória ou de sépsis. Este último aspecto é particularmente relevante, uma vez que os macrólidos, particularmente a azitromicina, se caracterizam por uma extensa distribuição tecidular mas, por outro lado, por concentrações plasmáticas geralmente consideradas insuficientes para o tratamento de infecções com bacteriemia, a qual embora rara, no caso da PAC, é impossível de excluir sem o recurso a exames microbiológicos.
A utilização de modelos preditivos de mortalidade (CURB, CURB-65; Pneumonia severity index – PSI) tem sido útil na valorização dos factores de risco que se associam com mau prognóstico, estratificando os doentes em classes de risco de acordo com o somatório da pontuação atribuída aos critérios individuais. Estes modelos, no entanto, podem ser pouco práticos, e a decisão quanto ao internamento deve assentar, em última análise e para cada caso, no juízo bem informado e fundamentado do clínico. De acordo com as recomendações da SPP, com base na valoração dos factores de risco preditivos da mortalidade, deverão ser internados todos os doentes que apresentem patologias associadas susceptíveis de descompensação e/ou sinais de falência orgânica estabelecida ou eminente. Para além destes, a presença de um dos seguintes critérios deve fazer ponderar o seu internamento, e a presença de dois ou mais, recomendá-lo fortemente:
– Alteração do estado de consciência.
– Temperatura <35° ou >40 °C.
– Frequência respiratória >30 ciclos/minuto.
– Frequência cardíaca > 125 ciclos/minuto.
– TA sistólica >90 mmHg ou TA diastólica >6() mmHg.
– Leucócitos <4000/mm3 ou >20000/mm3.
– Hemoglobina <9,0 g/dl ou hematócrito <30%. - Ureia >60 mg/dl.
– Acidemia (pH <7,35). - PaO2 <60 mmHg ou PaCOo >45 mm Hg (na ausência de retenção crónica) com FIO2 a 21%.
– Alterações da coagulação sugerindo coagulação intravascular disseminada.
– Envolvimento multilobar na radiografia do tórax, cavitação ou derrame pleural.
– Incapacidade de receber tratamento adequado no domicílio.
– Factores de risco para MMRA.

Antibiotico PREIMA20100915 0199 5 180x180 - Tratamento no domicílio - Duração da antibioterapia

Tratamento no domicílio – Duração da antibioterapia

Variável de acordo com os fármacos utilizados. Em última análise, a decisão sobre a duração do tratamento deve basear-se no julgamento médico sobre a evolução clínica do doente, tendo em conta que o prolongamento para além das 2 semanas não acarreta benefícios para o doente e aumenta o risco de selecção de estirpes multirresistentes.

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Tratamento no domicílio – Escolha do antibiótico

A correcta administração e cumprimento da antibioterapia são factores críticos para o seu sucesso, devendo ser activamente promovida e ponderada a necessidade de internamento para os casos em que não esteja devidamente assegurada.
Na PAC de gravidade ligeira a moderada em doentes com menos de 50 anos e sem co-morbilidades significativas, passíveis de serem tratadas no domicílio, os agentes mais prováveis incluem S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae. A elaboração de uma recomendação universal para este grupo de doentes é, actualmente, dificultada pelos seguintes factores:
– Taxa elevada de resistências de pneumococo aos macrólidos em Portugal (>20% 2007), parecendo particularmente relacionada com a utilização de azitromicina, e reduzida actividade destes fármacos contra H. influenzae.
– Os P-lactâmicos não são adequados para o tratamento dos agentes intracelulares.
– As FQ disponíveis (tendo em conta as restrições por motivos de segurança actualmente associadas à moxifloxacina pela Agência Europeia do Medicamento, EMEA) têm uma actividade intrínseca reduzida contra pneumococos, embora a boa concentração, obtida nas secreções respiratórias e os resultados de estudos clínicos permitam admitir uma boa actividade da levofloxacina.
– Os estudos disponíveis com doxiciclina são relativamente antigos, proporcionando níveis mais baixos de evidência.