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Fotolia 8300503 POEMS 180x180 - Terapêutica de Doença Complicada e das Síndromes Extra-Esofágicas

Terapêutica de Doença Complicada e das Síndromes Extra-Esofágicas

—> Esófago de Barrett – hipoteticamente a abordagem do esófago de Barrett deve ser feita com doses elevadas de IBP (dose dupla). Esta ideia resulta de estudos ex vivo que sugerem que pequenas exposições intermitentes de ácido levam à proliferação de células do epitélio de Barrett, aumentando o risco de displasia e cancro, sugerindo que todos os doentes com esófago de Barrett devem ser submetidos a controlo ácido rigoroso, não para regredir as lesões, mas para evitar a sua progressão. Contudo, vários estudos clínicos em doentes com esta entidade apresentam resultados conflituosos não consubstanciando estas ideias e sugerindo que na presença de esófago de Barreu a terapêutica com IBP deve ser a necessária a manter o doente com bom controlo sintomático.
Por outro lado, existem várias técnicas endoscópicas que visam a erradicação do esófago de Barrett, associado ao rigoroso controlo da acidez, em especial com doentes com displasia de alto grau e adenocarcinoma intramucoso. Merecem especial destaque a recente utilização da radiofrequência e da dissecção esofágica submucosa, sendo crescentes os relatos do seu sucesso e baixa taxa de complicações naquele grupo de doentes.
—> Asma – a doença do refluxo é muito prevalente em asmáticos, havendo estudos que sugerem uma prevalência de 33-82% de refluxo patológico neste grupo de doentes. Em cerca de 2/3 dos doentes o uso de medicação anti-refluxo agressiva melhora os sintomas de asma e o consumo de fármacos, embora a redução do PEF seja inferior em 20% dos casos. A terapêutica mais habitual é o recurso aos IBP em dose dupla (antes do pequeno-almoço e jantar) durante 3 meses. Se houver um claro benefício clínico, deve ser instituída terapêutica de manutenção adequada que mais frequentemente é em dose dupla. Factores que potencialmente parecem prever a resposta aos IBP são presença de regurgitação, pHmetria proximal positiva, asma de difícil controlo e sintomas respiratórios associados a episódios de refluxo.
Dor torácica não cardíaca – a principal causa desta síndrome é a doença do refluxo.
Habitualmente a terapêutica inicial é feita com IBP em dose dupla durante 1 mês. Se houver clara melhoria clínica, deve ser instituída terapêutica de manutenção na dose adequada (simples ou dupla).
Laringite – diversos estudos não controlados sugerem a eficácia dos IBP em dose dupla durante 4-6 meses na melhoria de sintomas, embora estudos contra o placebo não documentem essa eficácia. Nesta situação, quando existir melhoria clínica ao fim de 4-6 meses, o doente deve ser mantido com IBP na dose adequada de forma a manter melhoria dos sintomas, podendo ser dose simples ou dupla.

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Tratamento (Policitemia Vera)

Deve ser adaptado ao risco, com uso de citostáticos nos casos de risco alto:
—> Baixo risco (doente com menos de 60 anos, sem trombose, sem factores de risco cardiovascular) – uso de flebotomias para redução de hematócrito abaixo de 45% no homem e 42% na mulher; aspirina em baixa dose (100 mg/dia).
—> Alto risco (doente com mais de 60 anos e/ou trombose prévia) – hidroxiureia é o padrão, em doses médias de 1 a 2 g/dia; flebotomia para controlo de hematócrito como referido; uso de aspirina em baixa dose.

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Prevenção Primária (Patologia Cervical)

As vacinas contra o vírus HPV previnem as infecções dos subtipos 16 e 18 nas bivalentes (Cervarix) e 6, 11, 16 e 18 nas quadrivalentes (Gardasil).
A população alvo são jovens do sexo feminino, dos 11 aos 26 anos (idealmente a partir dos 13 anos).
O esquema de vacinação deve ser completo – 3 doses. As vacinas bivalentes previnem neoplasias intracervicais (CIN2, CIN3), carcinomas e adenocarcinomas do endocolo e as quadrivalentes (Gardasil) lesões genitais, vulvares, vaginais e cervicais (CIN1/2/3) e os condilomas. As vacinas não têm reacções adversas importantes, só locais.
A implementação das vacinas no programa nacional de vacinação irá, no futuro, diminuir o número de cancros genitais (cervicais vaginais e vulvares).
As mulheres deverão continuar a fazer prevenção secundária com citologia, de acordo com o esquema habitual mesmo após a vacinação. A educação sexual, vacinação, rastreio, além de campanhas de esclarecimento do significado do HPV são importantes na prevenção de patologia do tracto genital inferior. Devemos fazer ensino e prevenção de outras DTS que poderão agravar o prognóstico destas patologias genitais. Importante ressaltar o papel do tabaco na patologia cervical. Todos estes factores irão ter acção na progressão das doenças, sendo fundamental que as campanhas incluam não só a vacinação mas todas as medidas de higiene e saúde.

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Sulfassalazina

A sulfassalazina permite induzir a remissão em 35 a 80% dos doentes com CU ligeira a moderada, na dose de 4 a 6 g/dia. A taxa de indução de remissão é dupla em relação ao placebo.
A sulfassalazina altera a absorção de folatos, pelo que estes devem ser administrados concomitantemente. Na manutenção de remissão, a dose de 2 g/dia é a mais equilibrada em termos de relação eficácia/efeitos adversos.
Na DC, a sulfassalazina confere benefício apenas em doentes com doença ileocólica ou afecção exclusiva do cólon, na dose de 3 a 5 g/dia, como indução de remissão, não tendo eficácia na manutenção de remissão.
Os vários compostos de messalazina oral têm eficácia superior ao placebo, na indução de remissão na CU ligeira a moderada, em doses superiores a 2 g/dia, com aumento de eficácia em doses progressivas até 4 g/dia. A messalazina oral é eficaz na manutenção de remissão, em doses semelhantes às utilizadas na indução de remissão.
Na DC a messalazina oral pode ser teoricamente eficaz em doentes com afecção do jejuno e ileo, ao contrário da sulfassalazina, permitindo induzir a remissão da DC ligeira a moderada, habitualmente em doses superiores às utilizadas na CU, = 3,2-4 g/dia. Contudo, alguns ensaios clínicos abordando a utilização de messalazina oral na DC não demonstram clara evidência de benefício em relação ao placebo, pelo que o seu uso é controverso). Na prática clínica, dada a escassa evidência de efeitos adversos, a messalazina oral é geralmente utilizada na fase inicial do tratamento da DC. Alguns trabalhos de meta-análise indicam que a messalazina oral é benéfica no tratamento de manutenção de remissão na DC, embora este benefício seja apenas observado em doentes com remissão induzida cirurgicamente, ileíte e/ou doença com duração prolongada.

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Doses (Vacinas Antialérgicas)

Com a vacinação convencional, por via subcutânea, após uma fase de indução que pode variar de dias (veneno de himenópteros) a semanas (ácaros, pólenes), chega-se à fase de manutenção, com aplicação, habitualmente mensal, do extracto alergénico, durante um período variável de 3 a 5 anos, embora não seja consensual o momento em que deve ser interrompido o tratamento, sendo este individualizado para cada caso. A protecção conseguida mantém-se vários anos após a suspensão da vacina.
Mais recentemente, foram validadas vias alternativas de administração destas vacinas (nomeadamente por via sublingual), relacionando-se com a ocorrência de menor taxa de efeitos adversos; recorrendo aos extractos com altas doses de alergénio, que actualmente temos disponíveis, consegue-se elevada eficácia, embora também com a possibilidade da ocorrência de reacções adversas. A dose de manutenção é habitualmente trissemanal, levantando problemas de adesão tal como ocorre em todos os tratamentos continuados.

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Vacinas Antialérgicas

As vacinas antialérgicas, utilizadas desde há cerca de 100 anos, consistem na administração de doses crescentes de um extracto alergénico a um paciente alérgico, cuja clínica se relaciona intimamente com a sensibilização identificada, até que se atinjam as doses eficazes para o controlo dos sintomas. Visam modificar a resposta imunológica, sendo o único tratamento que pode alterar a história natural da doença alérgica, podendo prevenir o aparecimento de novas sensibilizações ou de novas doenças alérgicas.
Os extractos alergénicos utilizados são normalizados quanto à sua potência e modificados para diminuir a sua alergenicidade, mantendo ou mesmo aumentando a sua imunogenicidade.
Antes de iniciar o tratamento, após comprovação de doença IgE mediada e a relação directa entre a exposição ao alergénio e os sintomas, bem como a dificuldade ou a impossibilidade da sua evicção, deve ser ponderada a indicação baseada na eficácia, na segurança, nos custos envolvidos, na probabilidade de adesão e na duração do tratamento. A vacinação deve estar integrada em todo o tratamento do paciente alérgico que inclui evicção alergénica, farmacoterapia e educação.
Tal como é indicado pela OMS, as vacinas antialérgicas pela multiplicidade de aspectos que envolvem, incluindo um conhecimento detalhado da aerobiologia local, não sendo destituídas de risco, devem ser sempre prescritas por médicos especialistas em doenças alérgicas.

Como actua la morfina para calmar el dolor 1 180x180 - Morfina

Morfina

A morfina, o primeiro opióide a ser introduzido na prática clínica e ainda o mais utilizado, distribui-se rapidamente por todo o organismo, graças à sua hidrofilia. A via oral exige doses 3 a 5 vezes superiores às administradas por via parentérica, devido ao efeito de uma primeira passagem hepática.
A titulação das necessidades farmacológicas de cada doente é um passo imprescindível em todas as estratégicas terapêuticas, uma vez que existe uma apreciável variabilidade interpessoal na dose média que cada doente necessita. A dose padrão de 10 mg de sulfato de morfina por via parentérica (i.m. ou subcutânea), para um adulto de idade média com peso aproximado de 70 kg, tem-se mostrado excessiva para uns e insuficiente para outros, pelo que a titulação é sempre obrigatória.
A duração da analgesia com as formas galénicas de biodisponibilidade imediata de morfina ronda as 4 horas, seja ela administrada por via oral, subcutânea ou i.m. Contudo, a morfina tem hoje apresentações particulares, de libertação retardada de 12 horas que garantem apenas 2 tomas diárias (no máximo três) e até de 24 horas, exigindo apenas uma única toma diária.
É o mais utilizado opióide em todo o mundo, pela sua potência analgésica, pelas características farmacológicas acima descritas e ainda por se adaptar às mais diversas vias de administração, como são a via oral, e.v., i,m., epidural e intratecal. É o fármaco de referência do 3.° degrau da escada analgésica da OMS.

rosacea 2 180x180 - Terapêutica Sistémica (Rosácea)

Terapêutica Sistémica (Rosácea)

– Antibióticos sistémicos – as tetraciclinas de 1.ª geração (tetraciclina, oxitetraciclina) e as de 2.ª geração (doxiciclina, minociclina) são os antibióticos mais utilizados, em esquemas semelhantes aos utilizados no tratamento da acne (ver “Acne”). Para além da acção antibiótica, parecem ter eficácia devido à sua acção anti-inflamatória. Doses subantimicrobianas de hiclato de doxiciclina (20 mg 2xdia) parecem ter eficácia semelhante a doses de 100 mg/dia, mas ainda não existem estudos suficientes que confirmem em absoluto estes resultados.
Os macrólidos – eritromicina, claritromicina e azitromicina – são também eficazes no tratamento da rosácea pápulo-pustulosa, mas habitualmente apenas são utilizados se houver intolerância, contra-indicação ou falência do tratamento com tetraciclinas.
– Metronidazol – é uma alternativa efectiva às tetraciclinas na dose de 250 mg 2xdia, a qual deve ser reduzida após o controlo efectivo da dermatose. Deve evitar-se o consumo de álcool concomitante pela possibilidade de efeito antabus, e há que ter em conta a possibilidade de aparecimento de leucopenia e neuropatia sensitiva em tratamentos prolongados.
– Isotretinoína – em esquemas terapêuticos semelhantes aos utilizados na acne reduz significativamente as pápulo-pústulas e o componente eritematoso, mas o seu efeito parece ser menos duradouro do que na acne. Nas formas fimatosas (rinofima) poderá reduzir o volume das glândulas sebáceas e melhorar o aspecto cosmético da situação.
– Outras terapêuticas – a clonidina (anti-hipertensor com efeito vasoconstritor alfa-adrenérgico) em doses baixas (cerca de 1/4 de comprimido/dia, correspondendo a 1-2 ug/kg/dia) pode ser benéfica, reduzindo o efeito flushing nas fases iniciais da rosácea.

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Doença de Von Willebrand – Tipo II

Cerca de 15-20% dos doentes inclui-se neste grupo. Há alteração qualitativa da molécula de vWF, com níveis normais ou pouco diminuídos do referido factor:
— 2A – autossómica dominante – há um decréscimo quantitativo, parcial, dos multímeros da molécula de vWF, de peso molecular intermédio a alto. Há diminuição da interacção com as plaquetas. A quantidade do vWF(ag) e do FVIII-C estão normais ou próximos do normal. A actividade da ristocetina como co-factor está bastante reduzida.
— 2B – autossómica dominante – há diminuição da proporção dos grandes multímeros e aumento da proporção dos pequenos multímeros. Nesse tipo, a interacção do vWF com a plaqueta está aumentada, levando à agregação intravascular. As plaquetas agregadas são afastadas rapidamente da circulação, o que leva à trombocitopenia intermitente. Os níveis do FVIII-C e do vWF são variáveis. A agregação das plaquetas pela ristocetina está aumentada, mesmo em baixas doses.
– 2C – autossómica recessiva – decréscimo da proporção dos grandes multímeros, porém qualitativamente anormais, e aumento dos pequenos multímeros. A actividade da ristocetina como co-factor está diminuída e em desproporção com a redução dovWF.
– 2M – tem alteração laboratorial semelhante ao encontrado no tipo 2A. Os grandes multímeros não estão diminuídos, mas o vWF interage pouco com as plaquetas. Há diminuição da actividade do vWF, mas estão normais o vWF (Ag) e o FVIII-C.
– 2N – autossómica recessiva. A principal característica desse tipo é a intensa diminuição da afinidade do vWF pelo FVIII-C. Consequentemente, o FVIII-C não fica mais protegido da rápida proteólise, o que resulta na diminuição de cerca de 5% do nível desse factor em relação ao nível normal. O vWF (Ag) e o vWR-CoF estão frequentemente normais.

DIABETES TESTE 180x180 - Tratamento com Insulina

Tratamento com Insulina

Na DM tipo 1 recém-diagnosticada deve-se fazer uma introdução de insulina em baixas doses (0,1-0,2 U/kg com 2/3 de manhã e 1/3 ao jantar ou ao deitar). Inicialmente podem ser necessárias doses elevadas de insulina para reverter o quadro metabólico, no entanto estas doses podem vir a diminuir (fase de lua-de-mel).
Duas injecções de insulina lenta (Insulatard, NPH) a cada 12 horas ou uma administração de insulina ultralenta (Lantus, Levemir) lxdia, associada a 3 injecções de rápida ou ultra-rápida às refeições (Actrapid, Rapid ou Humalog).
As vantagens do tratamento intensivo são: um melhor controlo da glicemia pós-prandial, da glicemia basal com menor risco de hipoglicemia e permitir uma maior flexibilidade das refeições, tanto ao nível de horários como ao nível de quantidade.