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Furunculose

Infecção geralmente a Staphylococcus de um folículo piloso do CAE. Manifesta-se por otalgia severa. Deve medicar-se com creme local antibiótico tópico (por exemplo, ácido fusídico), flucloxacilina oral e analgésico. Pode ser necessário drenagem cirúrgica. Nos doentes diabéticos deve ser feita uma vigilância apertada da evolução do quadro clínico.

f5aa26 Rubeosis iris 180x180 - Classificação do Glaucoma

Classificação do Glaucoma

—> Primário (causa desconhecida) – ângulo aberto, ângulo fechado ou congénito.
—> Ligado ao desenvolvimento – anomalias do desenvolvimento, anomalias na rede de drenagem trabecular.
—> Secundário – condição que determina uma elevação secundária da pressão intra-ocular:
• Inflamação (uveíte, esclerite, queratite).
• Trauma (contuso ou penetrante).
• Hemorragia intra-ocular.
• Doenças sistémicas (amiloidose, diabetes mellitus, doença tiroideia).
O glaucoma de ângulo fechado é a forma mais comum de apresentação como urgência, dado o rápido início e as dores que desencadeia.

f5aa26 Rubeosis iris 180x180 - Causas e Riscos (Glaucoma Agudo)

Causas e Riscos (Glaucoma Agudo)

– Factores mecânicos (bloqueio à normal drenagem do humor aquoso).
– Factores vasculares (menor irrigação da retina e nervo óptico, por factores locais e/ou gerais).
Nas formas crónicas, o glaucoma evolui de modo silencioso e lento, comprometendo primeiro a visão periférica e, só tardiamente, a visão central.
O glaucoma pode resultar do processo de envelhecimento: o cristalino aumenta de volume e estreita o ângulo entre a íris e córnea. Quando o bloqueio é completo, a pressão intra-ocular aumenta e os sintomas instalam-se rapidamente.
O uso de gotas midriáticas (dilatam a pupila) pode precipitar um episódio de glaucoma agudo, razão pela qual este quadro se pode instalar ao fim do dia, quando a luz é mais ténue e as pupilas estão mais dilatadas.
Outros factores de risco: idade avançada, hipermetropia, história familiar, stress e o uso de agentes anticolinérgicos sistémicos (atropina).

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Tratamento (Supurações Anais)

O tratamento assenta na drenagem atempada do abcesso perianal. Os antibióticos poderão ter um papel em circunstâncias especiais que incluem a doença valvular cardíaca, a imunossupressão, a celulite extensa ou a diabetes.
Aproximadamente metade dos abcessos resultará em fístulas crónicas da glândula anal inicial para a pele da margem do ânus, local externo da drenagem. O risco de desenvolver uma fístula é idêntico, seja a drenagem cirúrgica ou espontânea.
Como o risco de desenvolver uma fístula é elevado, a fistulotomia primária poderá ser recomendada na altura da drenagem do abcesso quando se identifica o orifício interno, localizado na glândula anal primária iniciadora do processo. Contudo, este procedimento conduz a uma elevada frequência de disfunção ano-rectal. Por exemplo, num estudo randomizado prospectivo, 70 doentes foram randomizados para incisão, drenagem e fistulotomia com esfincterotomia interna parcial, ou somente incisão e drenagem. Após um seguimento de 42,5 meses, a taxa de recorrência ou persistência combinadas foi significativamente mais elevada nos doentes que não fizeram fistulotomia (40% versus 3%). Todavia, os doentes submetidos a fistulotomia tiveram mais disfunção anal (40% versus 21%).
Assim, cerca de 50% dos doentes tratados somente com incisão e drenagem ficam bem, evitando-se a elevada taxa de disfunção ano-rectal associada à fistulotomia. A excepção a esta regra são os abcessos em ferradura, em que se deve proceder sempre à fistulotomia após a drenagem. Na prática, a incisão e drenagem devem ser o mais possível perto da margem do ânus, e sempre que possível canalizado o trajecto da fístula, suavemente, identificando o orifício interno, evitando-se falsos trajectos. Se o trajecto da fístula é baixo, a fistulotomia poderá ser realizada com pouco risco de disfunção do esfíncter.
O exame bacteriológico (cultura) não é necessário por rotina no tratamento dos abcessos anais.

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Abcesso Hepático

É uma colecção purulenta única ou múltipla de etiologia bacteriana (mais frequente) secundária à obstrução e infecção das vias biliares, no caso de litíase das vias biliares.
Necessita de terapêutica urgente devido ao risco de ruptura espontânea (peritoneu, pleura) com risco elevado de morte do doente por choque séptico. A terapêutica consiste em antibioterapia associada a drenagem do abcesso (em geral percutânea) se é único, e drenagem biliar por CPRE com EEB. Quando os abcessos são múltiplos e inferiores a 10 mm, a drenagem percutânea está contra-indicada. Raramente a drenagem é cirúrgica.
O início da terapêutica é empírico até se obterem os resultados das hemoculturas e da cultura do pus. A antibioterapia deve ser uma associação de metronidazol com imipenem ou uma penicilina activa para Pseudomonas (ticarcilina, carbenicilina, mezlocilina, azlocilina ou piperacilina). Em alternativa, pode usar-se uma cefalosporina de 3.ª ou 4.ª geração + aminoglicosídeo + metronidazol.
O abcesso hepático não tratado tem mortalidade de cerca de 100%. Com terapêutica adequada, a mortalidade é inferior a 10-15%.

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Colangite Aguda

É uma complicação frequente da litíase das vias biliares e deve ser tratada como uma urgência médica. Desenvolve-se após o encravamento parcial ou total de um cálculo na VBP que condiciona estase biliar e superinfecção bacteriana. Na maioria dos casos, a colangite é facilmente controlada com terapêutica médica e deve ser complementada com drenagem biliar preferencialmente por CPRE com EEB.
A drenagem cirúrgica ou por CPT deve ser reservada para os casos de impossibilidade da CPRE.
A colangite pode ser grave (sépsis, insuficiência renal, perturbações neuropsíquicas) com abcessos hepáticos e falência multiórgãos, sendo nestes casos a drenagem biliar uma emergência.

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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Constitui uma emergência médica e em situações life saving é necessário introduzir drenagem torácica sem prévia radiografia do tórax.

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Drenagem Torácica

Deve ser executada por um profissional com experiência para evitar as potenciais complicações associadas.
O local mais seguro para a sua colocação é a linha axilar média no 5.° espaço intercostal com o doente sentado a 45° (minimiza os riscos de lesão das estruturas torácicas adjacentes). Na suspeita de pneumotórax hipertensivo, a colocação de cateter endovenoso (14 French gauge) na linha média clavicular no 2.° espaço intercostal deve ser a abordagem imediata e mantida até inserção de drenagem torácica.
A drenagem deve ser conectada a um frasco subaquático, confirmando-se que borbulha após a sua inserção.
Habitualmente, os drenos torácicos podem ser de pequeno calibre (8-14 French gauge), mas nos doentes submetidos a ventilação mecânica é preferível utilizar drenagens de maior calibre (24-28 French gauge).
Não deve ser aplicada aspiração ativa nas primeiras 48 horas para evitar a possibilidade de edema pulmonar de reexpansão.
Deve ser realizada radiografia de tórax após a inserção para confirmar a correta colocação da drenagem.
Após a reexpansão pulmonar, remoção do ar no espaço pleural e não visualização de fuga aérea nas últimas 24 horas, a drenagem pode ser retirada. Permanece o debate sobre a utilidade de clampar a drenagem por um período de 12 horas seguida de realização de radiografia de tórax que confirme a inexistência de recorrência de pneumotórax com posterior remoção da drenagem. Esta atitude, quando efetuada, deve ser sempre vigiada por profissionais de saúde com experiência neste tipo de situações.
As drenagens devem ser removidas preferencialmente na expiração ou efetuando a manobra de Valsalva. A realização de radiografia pós-extracção possibilita a confirmação da inexistência de reentrada de ar no espaço pleural.

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Pneumotórax Espontâneo Secundário

Todos os doentes com pneumotórax espontâneo secundário devem ser hospitalizados. A grande maioria dos autores recomendam a inserção de drenagem torácica e, como muitos destes doentes têm um novo pneumotórax, é aconselhado efetuar pleurodese química para evitar recorrências. Apesar da pleurodese não representar uma contra-indicação para transplante pulmonar, nos doentes em que esta intervenção esteja equacionada como uma opção futura, a equipa de transplante deve ser consultada sobre a oportunidade de realizar ou não pleurodese.


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maxresdefault 11 180x180 - Abordagem Terapêutica

Abordagem Terapêutica

No manuseamento do pneumotórax são dois os objetivos terapêuticos: remover o ar do espaço pleural (se necessário) e diminuir a probabilidade de recorrência do pneumotórax.
A abordagem pode assim envolver apenas observação, aspiração manual (exsuflação), drenagem torácica (com ou sem pleurodese) ou, em casos selecionados, tratamento cirúrgico (habitualmente por videotoracoscopia).
A opção terapêutica depende do tamanho do pneumotórax, da gravidade dos sintomas e da presença de doença pulmonar subjacente.
Apesar da radiografia de tórax não ser um método muito fiável para avaliar a dimensão de um pneumotórax, as normas de orientação clínica publicadas pela British Thoracic Society indicam que o seu tamanho pode ser calculado de acordo com a quantidade de ar visível entre a parede torácica e o pulmão:
Pequeno pneumotórax: <2 cm entre o pulmão e a parede torácica. Grande pneumotórax: >2 cm entre o pulmão e a parede torácica.
Deve ser sempre administrado oxigénio nos doentes com pneumotórax, para acelerar a absorção de ar da cavidade pleural, apressar a reexpansão pulmonar e manter uma oxigenação adequada (saturações >92%) dos órgãos vitais.