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neurotrauma3+ 180x180 - Hemorragia Digestiva Média

Hemorragia Digestiva Média

Em 5% dos doentes não se encontra a causa da hemorragia digestiva (persistente ou recorrente), depois de feita EDA (há quem defenda duas EDA, uma delas pelo menos com o doente sedado e o estômago suficientemente “parado”), colonoscopia total com ileoscopia distai e enteroclise (radiografia do delgado). Sabe-se hoje que em 20% desses doentes a lesão estaria mesmo ao alcance do gastro-duodenoscópio. Com colonoscopias totais bem feitas (e intestino limpo!) a percentagem de lesões cólicas falhadas é mínima. Calcula-se, portanto, que em 75% dos doentes com HD “oculta” a lesão seja mesmo do delgado.

B VARICE 180x180 - EDA

EDA

Com a EDA são detectados os “estigmas” de hemorragia (Forrest) com bem estabelecidos valor prognóstico e decisão de HE: hemorragia em esguicho (risco 80% de persistência e recidiva) ou baixo débito, vaso visível (risco 50%), coágulo aderente (risco 30%), pequena mancha escura ou base limpa (casos em que não é necessária HE). Em particular, o VV e o coágulo aderente podem ser difíceis de definir, tendo por vezes de se remover o coágulo e fazer imediata HE (melhor o endoscópio terapêutico que tem dois canais).

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A seguir: Endoscopia Alta (EDA)

A EDA é naturalmente a etapa fundamental: identifica a causa da HDA, avalia o risco de recidiva e faz terapêutica, HE. Em pouco mais de 10 anos conseguiu-se que a percentagem de causas não determinadas (sobretudo Dieulafoy, angiodisplasias, Mallory-Weiss, hemobilia) passasse de 20 para 5%.
Mas não deve ser precipitada e tem de ser feita nas melhores condições:
—> Endoscopista experiente com enfermeiro/a de endoscopia.
—> Lavagens repetidas e eritromicina? (250 mg e.v.) antes da EDA para melhor visualização.
-> Local apropriado (melhor na Unidade de Endoscopia, onde existe tudo!).
-> Assistência de anestesista, de preferência em todos os casos: a complicação principal é a aspiração e, às vezes, é necessário virar o doente para se observar o fundo e grande curvatura; obrigatória em doentes idosos ou com instabilidade hemodinâmica e/ou problemas cardiorrespiratórios. Entubação traqueal indispensável quando o doente vomita repetidamente apesar da entubação nasogástrica ou tem alterações do estado de consciência. Por outro lado, é impraticável uma EDA com HE (demorada, reintrodução do endoscópio) sem uma correcta sedação e.v. (Midazolam, Propofol).
-> O cirurgião de serviço tem de ter conhecimento dos doentes desde o início e deve assistir à EDA
-Muito urgente (4 horas) – suspeita de ruptura de varizes esofágicas; hemorragia incontrolável.
-Urgente (12 horas) – HDA grave, aspirados de sangue, idosos, doenças associadas.
-No dia seguinte – sem DHC, HDA pouco grave, aspirados limpos.
-Admissão em UCI – HDA grave e ruptura de varizes esofágicas, a idosos e patologia associada.
O índice de Rockall deve ser avaliado antes e depois da EDA.