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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Constitui uma emergência médica e em situações life saving é necessário introduzir drenagem torácica sem prévia radiografia do tórax.


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Colecistite Aguda – II

Nas formas ligeiras e moderadas de colecistite aguda, o tratamento de eleição é geralmente a colecistectomia precoce (<48-72 horas após o início do quadro). Nos casos de doença grave ou muito grave, e em doentes com elevado risco operatório, pode optar-se pela terapêutica dita conservadora (antibioterapia e suporte biológico geral) e de vigilância armada, pois quando a terapêutica farmacológica não controla o processo infecioso, o risco de sépsis é muito elevado e a cirurgia de salvamento pode ter que se efectuar com emergência - dependendo das condições encontradas localmente, e do estado geral do doente, a opção pode ser a colecistectomia (se a definição anatómica o permitir) ou a colecistostomia. Nos centros em que os imagiologistas têm capacidade de intervenção, a colecistostomia pode ser, com vantagem, realizada por via transcutânea guiada por imagem. Passada a fase aguda, nos doentes tratados conservadoramente, a colecistectomia deve efectuar-se nas 8-12 semanas subsequentes, para garantir definição adequada das estruturas. Durante este período não é raro o recrudescimento do quadro que assume geralmente uma maior gravidade. A cirurgia da colecistite aguda (por laparoscopia ou por laparotomia) deve ser realizada por cirurgiões experientes e em centros adequados. O risco de complicações, na fase precoce, é menor do que quando a intervenção se efectua após as 48-72 horas, ou aquando do não controlo ou do recrudescimento do quadro, no decurso do tratamento conservador.

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Manutenção da Via Aérea

A manutenção da via aérea constitui uma manobra essencial em medicina de emergência. Corresponde ao A do algoritmo ABC no suporte básico de vida, exigindo a primeira preocupação na reanimação de um doente crítico. A hipoxia cerebral para além de 3 a 5 minutos resulta em lesões cerebrais irreversíveis, justificando a necessidade da prioridade na obtenção de uma via aérea desimpedida e funcional.

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Risco Cirúrgico (Avaliação Pré-Operatória)

Definimos como cirurgia de risco elevado:
—> Cirurgia arterial major.
—> Cirurgia prolongada.
—> Cirurgia de emergência.
Cirurgia de risco intermédio:
—> Cirurgia torácica ou abdominal.
—> Endarterectomia da carótida.
—> Cirurgia ortopédica.
—> Cirurgia de cabeça e pescoço.

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Prevenção das Recidivas (Isosporiose)

Nos doentes que não obtenham recuperação satisfatória da função imunitária com TARV, deve ser instituída uma terapêutica de manutenção, de preferência com co-trimoxazol, 960 mg/3xsemana p.o., tanto mais que este regime proporciona, também, protecção contra a pneumocistose. Nos doentes intolerantes às sulfamidas, pode utilizar-se pirimetamina, 25 mg/dia, p.o., (com ácido folínico, 15 mg/dia, p.o).
Embora haja evidência de que a ciprofloxacina (1000 mg/3xsemana p.o.) pode ser igualmente eficaz, a utilização continuada deste fármaco pode acarretar o risco de emergência de bactérias resistentes ao nível do lume intestinal, pelo que deve ser reservada para os casos em que não existam alternativas.

Como se origino el sida 21 180x180 - Escolha do regime inicial II

Escolha do regime inicial II

A opção por um esquema inicial baseado em INNTR ou IP deve ser ponderada de acordo com as características individuais do doente, uma vez que não existem dados que permitam demonstrar, de forma definitiva, diferenças significativas quanto à eficácia a médio prazo entre este dois tipos de esquema de tratamento. Os NNITR (EFV e NVP) têm uma posologia relativamente simples, mas possuem uma barreira genética mais baixa, o que pode facilitar a emergência de estirpes resistentes com perda de eficácia. Além disso, estão mais frequentemente associados a toxicidade hepática, particularmente em doentes co-infectados pelo VHC e pelo VHB e/ou com potencial para abuso de álcool. O EFV deve ser utilizado com precaução em mulheres com potencial para engravidar visto que se pode associar com um risco aumentado de malformações fetais se a exposição se der durante o primeiro trimestre da gravidez.
A potenciação dos IP pelo RTV permite um aumento da exposição sistémica e uma redução da variabilidade dos níveis séricos, resultando numa menor taxa de falências virológicas.
No entanto, à excepção de alguma evidência de superioridade do DRV relativamente ao LPV no doente sem tratamento prévio, não existem dados que permitam evidenciar diferenças significativas quanto à eficácia dos diferentes regimes baseados em IP potenciados na TARV inicial, pelo que a escolha dependerá da ponderação de factores relacionados com o perfil de tolerância e toxicidade de cada combinação em relação à existência de co-morbilidades.
Alguns fármacos disponíveis para o tratamento da hepatite crónica por VHB (3TC, entecavir, adefovir, TDF) têm também actividade contra o VIH e podem afectar a eficácia da TARV se forem administrados de forma isolada a doentes que ainda não a iniciaram. A entricitabina (FTC) tem, também, actividade contra o VHB. O TDF, a FTC e a 3TC podem ocasionar exacerbação aguda da hepatite crónica se forem suspensos, pelo que se recomenda que dois destes (TDF+3TC ou TDF+FTC) sejam usados nos esquemas de TARV em doentes co-infectados por VHB. Em doentes com co-infecção por VHC em tratamento com ribavirina, deve ser evitada, quando possível, a utilização de ABC, por risco de perda de eficácia do tratamento para a hepatite C, de ddl, por risco aumentado de toxicidade mitocondrial associada a este fármaco, e de d4T e AZT, por poderem ter a eficácia reduzida por interacção da ribavirina e por aumento do risco de anemia associado ao AZT. Nestes doentes, o TDF, associado ao 3TC ou ao FTC, é a combinação mais adequada.

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Objectivos actuais da terapêutica anti-retroviral (TARV)

Os objectivos actuais pressupõem a impossibilidade de erradicar a infecção com os fármacos actualmente disponíveis, pretendendo-se:
– Obter uma supressão máxima e sustentada da replicação viral.
– Prolongar o tempo livre de manifestações de doença, melhorando a qualidade de vida.
– Preservar, ou melhorar, a função imunitária.
– Evitar a emergência de resistências.
– Diminuir a transmissão da infecção.

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Estratégias de apoio à adesão (Tuberculose)

Quando correctamente orientado, o tratamento farmacológico da TB permite a cura da doença e a interrupção da cadeia de transmissão, sendo considerado o melhor meio para a prevenção da TB. A falência do tratamento deve-se, sobretudo, ao seu abandono precoce e relaciona-se com um aumento do risco de emergência de resistência, o que denota a importância das estratégias de apoio à adesão nesta doença.
A toma sob observação directa (TOD) de um técnico de saúde relacionou-se, nalguns estudos, com uma evolução mais favorável, particularmente na redução do risco de resistência secundária. No entanto, nestes estudos, o seu impacto foi avaliado em conjunto com a implementação de outras estratégias, tais como a redução da duração do tratamento e/ou a utilização de esquemas bi-semanais, e a sua validade, como intervenção isolada não foi ainda comprovada num estudo prospectivo aleatorizado. Por outro lado, a não adesão à TOD pode atingir até 18% dos doentes, particularmente em casos de alcoolismo, indigência social e de toxicodependência. Deste modo, embora esteja recomendada (designadamente pela DGS14) a TOD durante pelo menos 5 dias/semana, esta intervenção deve ser acompanhada de outras medidas de apoio à adesão, incluindo:
– Utilização de combinações fixas de fármacos, reduzindo o número de unidades a tomar diariamente e impedindo a monoterapia.
– Tratamento integrado das co-morbilidades, particularmente das relacionadas com dependência farmacológica e, quando possível, com a infecção por VIH através de uma ligação estreita entre as diferentes unidades de saúde.
– Reforço da educação do doente, com manutenção do suporte durante todo o período do tratamento.
– Redução da duração do tratamento dentro dos limites da eficácia, melhorando as perspectivas de adesão e a operacionalidade dos serviços de saúde.

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Tuberculose

A tuberculose (TB), causada por Mycobacterium tuberculosis (MT), tem uma grande importância epidemiológica actual, com uma incidência de 9 milhões de novos casos e cerca de 1,7 milhões de mortes a nível mundial em 2006, embora pareça haver uma tendência para um decréscimo mantido durante a última década. Ainda assim, estima-se em cerca de um bilião o número de novas infecções nos próximos 20 anos, com uma taxa de 5% de casos de doença e sendo responsável por 35 milhões de mortes. A pandemia de VIH/SIDA é reconhecida como o principal factor individual para o recente aumento de prevalência da TB em todo o mundo, particularmente em países industrializados. Outros factores são o crescimento global da população, o aumento da sua longevidade, o aumento do fluxo migratório internacional entre zonas com diferentes níveis de endemicidade e factores socioeconómicos, nos quais se inclui a insuficiência das estruturas de saúde pública, particularmente nos países em desenvolvimento. A emergência de estirpes multirresistentes de M. tuberculosis (TBMR) veio trazer uma nova dimensão de gravidade a esta doença, cujo impacto no futuro epidemiológico da TB está ainda por determinar.
Nas últimas duas décadas, Portugal tem mantido a mais elevada taxa de incidência de TB da Europa ocidental, estimada em mais de 30 casos/100000 habitantes, semelhante à observada nalguns países em desenvolvimento. A variação populacional registada na década de 70, com o afluxo de residentes nas colónias africanas numa altura em que se tinha desactivado a rede nacional de luta antituberculosa, a par com a emergência da pandemia de V1H/SIDA e da sua particular importância na população de toxicodependentes, terão sido causas possíveis para a inflexão negativa que se registou, então, na evolução epidemiológica da TB em Portugal. No entanto, esta tendência parece ter sido invertida de forma consistente desde há cerca de 10 anos, de acordo com os dados publicados pela Direcção-Geral da Saúde (DGS).

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TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO EAM

Insuficiência mitral aguda.
CIV
Rutura em parede livre.
Aneurisma ventricular esquerdo.

Uma deterioração hemodinâmica progressiva ou súbita com baixo débito cardíaco e/ ou edema pulmonar obriga a tomar em consideração a ocorrência de uma destas complicações e a instituição imediata de medidas diagnosticas e terapêuticas. O uso de um cateter de SwanGanz é muito útil nas três primeiras situações, quer como diagnóstico, quer para monitorização terapêutica. Regra geral, justifica-se a cirurgia de reparação urgente ou emergente, uma vez que a terapêutica médica está associada a uma elevada mortalidade.
Insuficiência mitral aguda.
Enquanto se prepara a cirurgia de emergência, o paciente deve estar sob nitroprussiato de sódio (redução do afterload); se necessário, colocar um balão intra-aórtico e fármacos de suporte inotrópico.
CIV pós-enfarte.
A cirurgia de reparação de emergência está indicada na presença de edema pulmonar ou choque cardiogénico; no paciente hemodinamicamente estável, a cirurgia de reparação pode ser adiada.
A revascularização miocárdica concomitante, se exequível, deve ser efectuada.
Rutura em parede livre.
Cirurgia de emergência. Se exequível, cirurgia de revascularização miocárdica concomitante.
Aneurisma ventricular esquerdo.
Indicação cirúrgica se associado a ICC, arritmias ventriculares ou embolização sistémica, apesar de anticoagulação, ou ainda se estiver indicada outra cirurgia cardíaca (por exemplo, cirurgia de revascularização miocárdica).

Outras Complicações:
AVC isquémico; AVC prévio, HTA, idade avançada, FE diminuída e FA são os principais fatores de risco para AVC embólico após um EAM com ÍST. Destes o mais importante é a FA.
• Pacientes com AVC isquémico, no contexto de FA persistente, têm indicação para terapêutica crónica, ad aetemum, com cumarínicos (INR 2,0-3,0).
• Se o AVC ocorreu num paciente já sob AAS e não houver uma fonte cardíaca embolígena, deve-se adicionar clopidogrel durante 18 meses.
• Pacientes com EAM com TST, independentemente de terem ou nào um AVC isquémico agudo, mas com uma fonte cardíaca embolígena (FA, trombo mural ou acinesia extensa), devem iniciar anticumarínico (INR 2,0-3,0), além do AAS. A duração da anticoagulação oral dependerá das circunstâncias (um mínimo de 3 meses nas situações de trombo mural ou de segmentos acinéticos até indefinidamente no caso de FA crónica). Enquanto não tiverem INR terapêuticos, estes pacientes devem estar sob heparina (HNF ou HBPM).
Trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
• No contexto de EAM com TST, estes eventos devem ser tratados com HBPM por um mínimo de 5 dias e até que o cumarínico (administrado concomitantemente) atinja um INR terapêutico (2,0-3,0).
• Pacientes com EAM com TST e ICC, se internados por longos períodos e incapacitados para deambularem, ou considerados de alto risco para tromboembolismo venoso, devem fazer profilaxia com HBPM.
Trombo intraventricular – HNF e.v. ou HPBM nos primeiros dias, seguida por anticoagulação oral por um período mínimo de 3-6 meses.