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Doença de Whipple

A doença de Whipple é uma doença infecciosa crónica com atingimento multissistémico, causada pelo actinomicete Tropheryma whipplei, verificando-se uma incidência anual de 1/1000000 população. Esta doença foi pela primeira vez descrita em 1907 por George Hoyt Whipple, que observou microrganismos nos tecidos atingidos. E um microrganismo de crescimento muito lento em meios de cultura especiais (vários meses). Este agente é ubiquitário no meio ambiente e pode ser isolado das fezes humanas, podendo caracterizar-se como uma bactéria comensal adquirida por transmissão fecal-oral. Pensa-se que exista uma predisposição genética para o desenvolvimento da doença, tendo em conta a baixa incidência e sendo o agente ubiquitário.
Resumidamente, o quadro clínico pode constar de: perda ponderal, artralgias, diarreia, dor abdominal. Observam-se manifestações neurológicas em 10 a 40% dos doentes, que, são as mais temíveis, uma vez que podem persistir défices neurológicos mesmo após a terapêutica antibiótica. A doença pode cursar durante muitos anos sem manifestações gastrintestinais. As manifestações clínicas polimorfas, associadas à raridade da doença, conduzem a atrasos no diagnóstico.
A endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias do duodeno é um procedimento diagnóstico fundamental, mesmo que não existam manifestações clínicas atribuíveis a lesão do tubo digestivo. Observa-se endoscopicamente mucosa duodenal amarelo pálido com vilosidades grosseiras e dilatadas com vasos linfáticos ingurgitados. O exame histológico revela partículas PAS positivas nos macrófagos. Deve recorrer-se a outros procedimentos técnicos como PCR e imuno-histoquímica. A microscopia electrónica e as técnicas culturais apenas são possíveis em laboratórios de investigação.
As técnicas diagnosticas atrás descritas (PAS, PCR, imuno-histoquímica) podem e devem ser utilizadas para pesquisa do agente microbiano noutros tecidos em função das manifestações clínicas como, por exemplo, no LCR, biopsia cerebral, líquido e tecido sinovial.

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Endoscopia ultra-sónica (EUS)

Técnica invasiva com sensibilidade de cerca de 95% e especificidade de 97%. É o método mais sensível para detectar cálculos ampolares. As principais limitações são: a obstrução gastroduodenal e gastrectomizados, em que existe uma impossibilidade anatómica; a visualização do coledoco distai em doentes com pancreatite crónica e calcificações pancreáticas; visualização da VBP superior nos casos de pancreatite aguda necrosante grave; aerobilia.

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Terapêutica (Doença do Refluxo Gastresofágico)

A doença do refluxo é uma das patologias crónicas mais frequentes do tubo digestivo, a qual comporta uma terapêutica médica, cirúrgica e mais recentemente uma terapêutica endoscópica. Qualquer que seja a abordagem terapêutica da doença do refluxo, tem que ter subjacente a ela quatro grandes objetivos:
-Alívio dos sintomas.
-Cicatrização das lesões.
-Prevenção das complicações.
-Manutenção da remissão.

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Diagnóstico: Só a Colonoscopia? (Hemorragia Digestiva Baixa)

A colonoscopia na HDB não é bem como a endoscopia na HDA: pode ser urgente mas exige uma limpeza intestinal cuidada inevitavelmente demorada.
—> Requisitos técnicos já considerados para a EDA urgente; devem estar também disponíveis agulha de esclerose, BICAP, sonda térmica ou Árgon e clips hemostáticos.
—> Colonoscópio com canal de trabalho de 3,7 mm: são quase sempre necessárias muitas lavagens (muitas lesões que sangram são pequenas e não se veem com detritos fecais ou restos de sangue), o que torna o processo moroso (uma bomba de água pode ajudar).
—> Deve ser sempre colonoscopia total e ileoscopia distai mesmo que se encontre uma lesão mais abaixo.
—» Melhor preparação com polietileno glicol demora 4-8 horas.
—> Nem sempre é preciso avançar logo com a colonoscopia: em doentes com hemorragia de sangue muito vivo e que se pensa possa ser devida a lesão ano-rectal: anuscopia e rectossigmoidoscopia sem preparação: em doentes idosos com dor abdominal uma TC pode fazer o diagnóstico de colite isquémica ou neoplasia.
—> Outras vezes (raras) é necessário avançar (depois de duas colonoscopias e ileoscopias inconclusivas) para arteriografia selectiva.

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A seguir: Endoscopia Alta (EDA)

A EDA é naturalmente a etapa fundamental: identifica a causa da HDA, avalia o risco de recidiva e faz terapêutica, HE. Em pouco mais de 10 anos conseguiu-se que a percentagem de causas não determinadas (sobretudo Dieulafoy, angiodisplasias, Mallory-Weiss, hemobilia) passasse de 20 para 5%.
Mas não deve ser precipitada e tem de ser feita nas melhores condições:
—> Endoscopista experiente com enfermeiro/a de endoscopia.
—> Lavagens repetidas e eritromicina? (250 mg e.v.) antes da EDA para melhor visualização.
-> Local apropriado (melhor na Unidade de Endoscopia, onde existe tudo!).
-> Assistência de anestesista, de preferência em todos os casos: a complicação principal é a aspiração e, às vezes, é necessário virar o doente para se observar o fundo e grande curvatura; obrigatória em doentes idosos ou com instabilidade hemodinâmica e/ou problemas cardiorrespiratórios. Entubação traqueal indispensável quando o doente vomita repetidamente apesar da entubação nasogástrica ou tem alterações do estado de consciência. Por outro lado, é impraticável uma EDA com HE (demorada, reintrodução do endoscópio) sem uma correcta sedação e.v. (Midazolam, Propofol).
-> O cirurgião de serviço tem de ter conhecimento dos doentes desde o início e deve assistir à EDA
-Muito urgente (4 horas) – suspeita de ruptura de varizes esofágicas; hemorragia incontrolável.
-Urgente (12 horas) – HDA grave, aspirados de sangue, idosos, doenças associadas.
-No dia seguinte – sem DHC, HDA pouco grave, aspirados limpos.
-Admissão em UCI – HDA grave e ruptura de varizes esofágicas, a idosos e patologia associada.
O índice de Rockall deve ser avaliado antes e depois da EDA.

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Hemorragia Digestiva

As causas de hemorragia digestiva têm sido agrupadas em hemorragia digestiva alta (até ao ângulo de Treitz) e hemorragia digestiva baixa (do ângulo de Treitz até ao recto). Para uma mais útil metodologia diagnostica e terapêutica e, sobretudo pelos avanços da endoscopia no intestino delgado, é actualmente aceite uma nova classificação:
—> Hemorragia digestiva alta (HDA) por lesões da boca à papila de Vater.
—> Hemorragia digestiva média (HDM) da papila de Vater à válvula ileocecal.
—> Hemorragia digestiva baixa (HDB) cólon e recto.
Na grande maioria das vezes, diagnostica-se a causa da hemorragia. Em anos recentes tem-se vindo (em vida do doente) a reduzir cada vez mais o grupo das hemorragias de causa não determinada (obscure). Hematemeses, melenas e hematoquézias são as manisfestações habituais (hemorragia digestiva óbvia, declarada, em inglês overt, termo copiado do francês antigo overt=ouvert). Mas bastantes doentes não apresentam (pelo menos na altura em que se consultam ou vão às urgências) qualquer dessas manifestações e, no entanto, têm anemia e sangue oculto nas fezes (SOF) positivo: é a hemorragia oculta. O diagnóstico e terapêutica são os mesmos para os dois grupos; o que difere é o tempo de abordagem, em meio hospitalar ou ambulatório.

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Deve controlar-se a erradicação do Hp?

Muitos clínicos consideram desnecessário controlar a erradicação do Hp. A ausência de recidiva de sintomas seria um marcador de cura da infecção. No entanto, este controlo parece-nos prudente em doentes de risco (idosos, anticoagulados ou sob AINEs e na UP complicada de hemorragia). O controlo da erradicação deve ser efectuada pelo menos 1 mês após a paragem dos IBP e de antibióticos. Em doentes com risco de recidiva de UP complicada, pode manter-se uma terapêutica de manutenção, com bloqueadores H2 até se obter a confirmação da erradicação do Hp. O controlo da erradicação pode ser efectuado através de métodos que utilizam as amostras de mucosa gástrica obtidas por endoscopia (histologia e teste de urease) ou recorrer a um teste não invasivo como o teste respiratório com ureia marcada com Cl3, quando a repetição de endoscopia não é necessária. Os testes serológicos não devem ser utilizados no controlo da erradicação.

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Dispepsia Funcional

A dispepsia deve ser definida como “uma dor ou desconforto persistente ou recorrente localizada ao abdómen superior, que pode ou não estar relacionada com as refeições”.
Constitui uma das queixas mais frequentes nos países ocidentais, salientando-se que na população geral 20-40% dos indivíduos têm queixas dispépticas, com uma incidência anual de cerca de 1%.
É causa de grande consumo de cuidados médicos, representando 2-3% das consultas de clínica geral e 20-40% das consultas de gastrenterologia.
A dispepsia, ao conduzir ao absentismo profissional, ao consumo de medicação e ao recurso a exames complementares de diagnóstico, representa elevados custos económicos.
Diversos estudos realizados em doentes dispépticos têm revelado que a doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é encontrada em 20-25%, a úlcera péptica em 15-20% e o cancro gástrico em menos de 2% destes doentes.
Cerca de 50%-60% dos doentes com dispepsia crónica ou recorrente que foram investigados sumariamente com exames laboratoriais, endoscopia digestiva alta e ecografia não têm evidência de qualquer lesão estrutural que justifique a sua sintomatologia. Estes doentes com dispepsia na ausência de anormalidades morfológicas e/ou bioquímicas são rotulados de dispépticos funcionais.
Assim importa diferenciar a dispepsia não investigada da dispepsia funcional (DF) que exige a realização de endoscopia digestiva alta sem alterações e/ou gastropatia.
Foram definidos os critérios de Roma, usados para o diagnóstico de DF:
– Dor abdominal ou desconforto crónico ou recorrente no abdómen superior; duração maior de 1 mês, com presença de sintomatologia em mais de 25% do tempo.
– Ausência de clínica (sintomas de alarme: hematemeses, melenas, icterícia, emagrecimento, disfagia), bioquímica, sinais endoscópicos ou ecográficos que expliquem uma doença orgânica.
-Subcritérios para dispepsia tipo úlcera e dismotilidade.
Em algumas classificações ainda existe um subgrupo de dispepsia tipo refluxo que nem sempre é considerada, pois na maioria dos casos corresponde a doença do refluxo gastresofágico.
Contudo, um estudo recente revelou que nos doentes com DF existia sobreposição na sintomatologia entre estes subgrupos, sendo possível integrar apenas 12% dos doentes, exclusivamente num subgrupo. Actualmente, devido ao pressuposto anterior, tem-se optado pela classificação com base no sintoma dominante.
A DF é uma entidade nosológica muito heterogénea do ponto de vista físiopatológico, onde podem concorrer vários factores.

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Doença do Refluxo Gastresofágico – II

A história natural da doença é caracterizada por um padrão crónico de sintomas com períodos de exacerbação e remissão. Esta história natural depende, em grande medida, se os doentes têm ou não doença erosiva. De um modo geral, apenas cerca de 30-40% dos doentes apresentam lesões durante a endoscopia digestiva alta e habitualmente os doentes não passam, ao longo do tempo, de um grupo para o outro. Os doentes com doença não erosiva podem ser divididos em três grupos, de acordo com estudos de pHmetria: primeiro os que têm aquele exame patológico, e que frequentemente referem boa resposta aos inibidores da bomba de protões (IBP); segundo os que apresentam pHmetrias normais mas têm uma boa correlação entre sintomas e episódios de refluxo. Estes doentes apresentam uma hipersensibilidade ao ácido (designado por esófago sensível) e têm menor probabilidade de responder aos IBP; terceiro, doentes com pHmetrias normais e ausência de correlação sintomática. Este grupo apresenta uma doença funcional designada por pirose funcional não respondem aos IBP e modernamente não são considerados como tendo doença do refluxo. Em resumo, o grupo com doença não erosiva é muito heterogéneo, tem uma maior flutuação de sintomas e parece responder pior à terapêutica. Já o grupo com doença erosiva parece apresentar uma maior consistência de sintomas, com reduzidos períodos de remissão e é aquele que está mais associado a complicações da doença. Por outro lado, parece ser o que responde melhor à terapêutica, desde que corretamente instituída.