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medicina fetal do hc realiza tratamento inedito no sul do brasil 6 180x180 - Tratamento (Esclerose Lateral Amiotrófica)

Tratamento (Esclerose Lateral Amiotrófica)

Gastrostomia percutânea endoscópica – deve ser sugerida, precocemente, em doentes com dificuldades da deglutição.
—> Ventilação não invasiva – o suporte ventilatório com Bipap deve ser discutido com todos os doentes com evidência clínica ou laboratorial de insuficiência respiratória.
Está comprovado que o uso aumenta a sobrevida e a qualidade de vida destes doentes, de forma muito substancial.
—> Riluzol – na dose de 50 mg de 12/12 horas (p.o.) aumenta a sobrevida, embora de forma modesta. Requer controlo analítico da função hepática e da medula óssea.
—> Medicação sintomática – o uso de outras medicações para melhorar alguns sintomas é quase sempre necessária, nomeadamente anticolinérgicos para o excesso de salivação, antiespásticos e antidepressivos. A injeção da toxina botulínica B nas glândulas salivares melhora o grau de sialorreia e a qualidade de vida destes doentes.

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Hemorragia Activa

– Monitorização contínua com PVC e admissão em UCI; lavagens gástricas de hora a hora.
– EDA urgente com terapêutica endoscópica.
– Transfusões (manter Hb >9 ou Hcto 25-30), correcção de coagulopatia, fármacos específicos, equilíbrio hidroelectrolítico e prevenção de EPS.


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o exame examinar diagnostico diagnosticar coracao emergencia cardiaco prevencao pulmao enfermeira pulso pesquisa ciencia 1298305163588 1024x768 180x180 - Terapêutica (Litíase das Vias Biliares)

Terapêutica (Litíase das Vias Biliares)

Nos doentes colecistectomizados, a CPRE com EEB (esfincterotomia endoscópica biliar) é a terapêutica indicada na litíase da VBP, excepto nas limitações anatómicas da CPRE.
Nos doentes com LV e suspeita de litíase da VBP o problema é o diagnóstico de litíase da VBP.
Quando o risco de litíase da VBP é elevado, a CPRE é a 1.ª escolha como nos casos de colangite, icterícia colestática, pancreatite aguda biliar, colestase com dilatação das vias biliares na ultra-sonografia abdominal e nos casos de elevado risco cirúrgico.
Quando o risco de litíase da VBP é moderado (ultra-sonografia abdominal e bioquímica hepática), o estudo deverá iniciar-se por colangiografia por ressonância magnética (CRM) ou EUS. Se for confirmada litíase da VBP, tem indicação para CPRE-EEB pré-operatória.
Doentes de baixo risco de litíase da VBP, sem colestase bioquímica sem vias biliares dilatadas (ultra-sonografia) têm indicação apenas para colecistectomia, excepto se o doente teve episódios anteriores suspeitos de litíase da VBP/migração litiásica. Nestes casos deverá ser efectuada colangiografia por ressonância magnética. A taxa de sucesso da CPRE-EEB na litíase da VBP é cerca de 95%. As principais dificuldades técnicas da CPRE são: cálculos grandes (>15 mm); múltiplos, impactados, cálculos a montante de estenose da VBP, litíase intra-hepática, condições anatómicas difíceis como alguns casos de papila intradiverticular, Bilroth II, duodenotomia cirúrgica.
Nos cálculos grandes ou a montante de estenose da VBP utilizam-se durante a CPRE técnicas adjuvantes como a litotrícia intracorporal (mecânica, electro-hidráulica e dye laser) ou a litotrícia extracorporal, tendo sido colocado um dreno nasobiliar previamente durante a CPRE.
No caso de estenose associada é necessário uma dilatação da estenose e em seguida a litotrícia. Após a litotrícia, os fragmentos são removidos mais facilmente. Na nossa experiência a litotrícia mecânica resolve cerca de 97% dos cálculos difíceis.
Nos casos em que não é possível remover os cálculos na sua totalidade ou quando existe um cálculo impactado, deve ser colocado um dreno nasobiliar ou uma prótese biliar temporária, com o objectivo de melhorar as condições clínicas do doente e posteriormente ser efectuada nova tentativa de CPRE para limpar as vias biliares ou ser submetido a cirurgia. As principais complicações precoces da CPRE-EEB são a hemorragia (1 a 3%), pancreatite aguda (1 a 4%), perfuração retroperitoneal (rara, <0,5%), colangite (<1%) e colecistite aguda (rara, <0,5%). A colangite e a colecistite podem surgir quando a drenagem biliar é incompleta e pode ser evitada se for colocada temporariamente uma prótese ou dreno nasobiliar. Outras complicações (raras) são o íleo biliar (cálculos grandes), enfisema subcutâneo, pneumomediastino, abcesso hepático.

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Hemostase Endoscópica

—> Esclerose por agulha adrenalina 1/10000 faz efeito vasoconstritor e compressivo, com imediato abrandamento/paragem da hemorragia; mesmo sem hemorragia activa (VV, coágulo) deve ser feita esclerose para aplicação de outro método; se apenas está disponível a esclerose, reforça-se o efeito hemostático com um factor coagulante e fibrosante (polidocanol, álcool, trombina).
—> Electrocoagulação, aplicação de calor (sonda BICAP ou sonda térmica) com efeito compressivo e de coagulação do vaso.
—> Clips por sonda própria aplicam-se dois ou mais clips (dependendo da lesão e sua localização) para clampar o vaso; soltam-se ao fim de alguns dias sem qualquer problema.
Esclerose+coagulação, esclerose+Argon ou esclerose+clips são 90% ou mais eficazes para parar a hemorragia e evitar a recidiva; há muito que está demonstrada a redução das transfusões, da necessidade de cirurgia e do tempo de internamento. Mas não a redução significativa da mortalidade, pelo menos em algumas séries.

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Hemorragia Activa: Fármacos

—» Terapêutica farmacológica específica deve ser começada logo em doentes com cirrose e HDA, antes mesmo da EDA; continuada até 3-4 dias após terapêutica endoscópica, para diminuir recidivas.
—> Octreótido (análogo da somatostatina, acção mais prolongada) bolus e.v. de 100 mcg seguido de infusão 25 mcg/hora (efeito vasoconstritor nas arteríolas esplâncnicas e inibição da glucagina).
—> Ou terlipressina (análogo sintético da vasopressina) bolus e.v. de 2 mg seguido de injecções de 2 mg cada 4 horas (vasoconstrição esplâncnica com significativa redução do fluxo venoso portal).
—> Se tiver de se usar a vasopressina (0,3 U/minuto e.v. aumentada cada 30 minutos de 0,1 U/minuto até paragem de hemorragia) associar nitroglicerina se TA sistólica >100 mmHg (10 mcg/minuto e.v., aumentada de 10 mcg/minuto cada 15 minutos) reduz ainda mais a pressão portal e protege da isquemia do miocárdio.
—> IBP 40 mg e.v. bid ou em infusão contínua se úlcera associada.
—> Antibiótico para evitar bacteriemia e peritonite (a LE e a esclerose são, na endoscopia terapêutica, das que se complicam mais vezes com infecção): ciprofloxacina ou norfloxacina e.v. durante 7 dias.
-> Lactulose 15-30cc oral 6/6 horas e clísteres de limpeza (EPS).

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Tratamento (Obstrução Gastrintestinal)

—> Medidas gerais – incluem a hidratação, tratamento e.v., intubação gástrica; devem ser resolvidas possíveis causas metabólicas ou medicamentosas.
—> Cirurgia – nas obstruções altas pode ser feita uma gastrenterostomia paliativa ou a gastrectomia ou duodenopancreatectomia (se indicado); na carcinomatose peritoneal, a cirurgia só resolve temporariamente a situação; na obstrução baixa, a colostomia ou ileostomia podem ser a solução para a situação de urgência; em casos selecionados pode ser feita a ressecção do tumor ou a colocação de prótese endoscópica.
—> Nas situações em que os quadros de oclusão intestinal são uma manifestação de fase avançada de doença, em que a solução cirúrgica é inviável, ter-se-á que manter a terapêutica medicamentosa e que pode incluir: manter entubação nasogástrica, equilíbrio hidroelectrolítico, sedação, antieméticos, fenotiazinas, corticóides ou análogos da somatostatina (como forma de redução da secreção intestinal).

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Complicações (Pancreatite Crónica)

—> Pseudoquistos (cerca de 25 a 30% dos doentes) – os principais critérios de intervenção são o diâmetro (>6 cm) e a infecção. Os quistos sintomáticos, de grande diâmetro ou complicados, têm indicação terapêutica, endoscópica, radiológica ou cirúrgica.
—> Obstrução biliar – por estenose da via biliar principal (VBP), devido a alterações inflamatórias, cicatriciais da cabeça do pâncreas (fibrose), compressão por pseudoquisto. Cerca de 20% dos doentes têm estenose da VBP assintomática. A terapêutica endoscópica (CPRE) com colocação de endopróteses plásticas é temporária devido ao carácter recidivante das estenoses. As próteses metálicas têm indicação quando existe contra-indicação cirúrgica. A cirurgia, anastomose biliodigestiva, é a terapêutica de escolha em doentes não complicados.
—> Obstrução canal pancreático principal – por estenoses cicatriciais e/ou cálculos.
A terapêutica é endoscópica, com colocação de endopróteses sucessivas e remoção dos cálculos. A cirurgia é a alternativa ao insucesso ou impossibilidade da terapêutica endoscópica.
—> Estenose duodenal – em cerca de 5% dos casos provoca náuseas, vómitos e emagrecimento. A terapêutica é cirúrgica.
—> Hemorragia digestiva – Hipertensão portal (HP) e pseudoaneurismas.
A hipertensão portal é observada em cerca de 10% dos doentes. A manifestação mais comum é a trombose da veia esplénica com esplenomegalia, hiperesplenismo e formação de varizes gástricas e esofágicas. A terapêutica é cirúrgica. No entanto, a trombose da veia porta ou da veia mesentérica superior com hipertensão portal e transformação cavernosa das veias peripancreáticas é uma contra-indicação a qualquer procedimento pancreático. No pseudoaneurisma a erosão das artérias peripancreáticas adjacentes a colecções líquidas ricas em enzimas pancreáticas pode provocar ruptura no pseudoquisto, no canal pancreático, no peritoneu ou retroperitoneu. O diagnóstico é urgente. A TC helicoidal e o ecoDoppler a cores são os métodos de escolha. A embolização angiográfica é o tratamento preferencial. Quando estão envolvidos grandes vasos, a cirurgia é a indicação mais segura. Nos pseudoaneurismas do corpo e cauda, a pancreatectomia distal é a terapêutica de escolha.
-> Fístula pancreática – derrame pleural e ascite pancreática – são complicações raras e surgem após a ruptura de pseudoquistos ou canais pancreáticos. Estes doentes são em geral mal nutridos e com hipoalbuminemia. O tratamento consiste na parencetese, toracocentese, alimentação entérica ou parentérica de suporte. O sucesso da terapêutica médica é cerca de 50%. A CPRE tem indicação no diagnóstico para identificar o local de origem da fístula e terapêutica (colocação de endopróteses), para obliterar a fístula, diminuir a pressão nos canais pancreáticos, evitar o extravasamento das secreções pancreáticas e drenar pseudoquistos quando comunicantes com a via pancreática. A drenagem de pseudoquisto quando associado à fístula pode ser efectuada por via percutânea com controlo imagiológico (raios X intensificador de imagem) ou por EUS.
A cirurgia está indicada (após diagnóstico correcto) nos insucessos da terapêutica médica e endoscópica.
A RM com CPRM é um método não invasivo que permite uma avaliação do parênquima e canais pancreáticos. A ministração de secretina tem a vantagem de avaliar a função pancreática e pode aumentar a especificidade no diagnóstico da PC. Pode ser considerado o primeiro método de diagnóstico avançado na PC.

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Laqueação Elástica (LE)/Esclerose

—> Por endoscopista experiente e em unidade apetrechada.
—> Vias aéreas livres (risco de aspiração), sempre que possível com anestesista.
—> De preferência com endoscópio terapêutico, ver bem o fundo e o duodeno (úlcera associada?).
—> Se não activa, procurar sinais de hemorragia eminente (red spots) ou varizes grandes (sem outra lesão) para decisão de terapêutica endoscópica.
—> LE preferível à esclerose, mais eficaz, menos complicações – podem ser metidos até 8-10 elásticos, de baixo para cima; as varizes gástricas justa-cárdicas também podem ser laqueadas (mais difícil).
—» Esclerose na impossibilidade de LE – injecções (efeito trombosante e fíbrosante) intra e paravasculares de polidocanol ou etanolamina; nas varizes gástricas deve ser injectado cianoacrilato (cola muito adesiva que requer perícia endoscópica).

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Doença Associada à Litíase da Via Biliar Principal

A migração de cálculos para a VBP pode originar icterícia obstrutiva, colangite e pancreatite aguda metalitiásica. O tratamento da litíase da VBP é actualmente conseguido por via endoscópica, sendo a coledocolitotomia geralmente precedida de esfincterotomia.
Nestas circunstâncias em que a função esfinteriana distai da VBP foi alterada, permanecendo a vesícula com litíase, o risco de se desenvolver uma colecistite está aumentado (0,1 a 8,6%), devendo os doentes ser operados com brevidade, após a normalização das provas de função hepática, designadamente da coagulação (2-4 dias).
Em relação à pancreatite aguda metalitiásica, tendo sido necessário ou não uma coledocolitotomia endoscópica, os doentes devem ser colecistectomizados, de preferência durante o mesmo internamento, após regressão do quadro inflamatório pancreático.

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Terapêutica (Úlcera Péptica)

Os objectivos da terapêutica da UP são: o alívio imediato dos sintomas, quando presentes, a cicatrização rápida e a prevenção da recidiva da lesão ulcerada.
Estes objectivos são atingidos habitualmente através da terapêutica médica. O recurso à terapêutica cirúrgica está hoje confinada à UP complicada de perfuração, à maior parte das estenoses pilóricas e na hemorragia refractária às medidas de hemostase endoscópica.