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Fotolia 8300503 POEMS 180x180 - Terapêutica de Doença Complicada e das Síndromes Extra-Esofágicas

Terapêutica de Doença Complicada e das Síndromes Extra-Esofágicas

—> Esófago de Barrett – hipoteticamente a abordagem do esófago de Barrett deve ser feita com doses elevadas de IBP (dose dupla). Esta ideia resulta de estudos ex vivo que sugerem que pequenas exposições intermitentes de ácido levam à proliferação de células do epitélio de Barrett, aumentando o risco de displasia e cancro, sugerindo que todos os doentes com esófago de Barrett devem ser submetidos a controlo ácido rigoroso, não para regredir as lesões, mas para evitar a sua progressão. Contudo, vários estudos clínicos em doentes com esta entidade apresentam resultados conflituosos não consubstanciando estas ideias e sugerindo que na presença de esófago de Barreu a terapêutica com IBP deve ser a necessária a manter o doente com bom controlo sintomático.
Por outro lado, existem várias técnicas endoscópicas que visam a erradicação do esófago de Barrett, associado ao rigoroso controlo da acidez, em especial com doentes com displasia de alto grau e adenocarcinoma intramucoso. Merecem especial destaque a recente utilização da radiofrequência e da dissecção esofágica submucosa, sendo crescentes os relatos do seu sucesso e baixa taxa de complicações naquele grupo de doentes.
—> Asma – a doença do refluxo é muito prevalente em asmáticos, havendo estudos que sugerem uma prevalência de 33-82% de refluxo patológico neste grupo de doentes. Em cerca de 2/3 dos doentes o uso de medicação anti-refluxo agressiva melhora os sintomas de asma e o consumo de fármacos, embora a redução do PEF seja inferior em 20% dos casos. A terapêutica mais habitual é o recurso aos IBP em dose dupla (antes do pequeno-almoço e jantar) durante 3 meses. Se houver um claro benefício clínico, deve ser instituída terapêutica de manutenção adequada que mais frequentemente é em dose dupla. Factores que potencialmente parecem prever a resposta aos IBP são presença de regurgitação, pHmetria proximal positiva, asma de difícil controlo e sintomas respiratórios associados a episódios de refluxo.
Dor torácica não cardíaca – a principal causa desta síndrome é a doença do refluxo.
Habitualmente a terapêutica inicial é feita com IBP em dose dupla durante 1 mês. Se houver clara melhoria clínica, deve ser instituída terapêutica de manutenção na dose adequada (simples ou dupla).
Laringite – diversos estudos não controlados sugerem a eficácia dos IBP em dose dupla durante 4-6 meses na melhoria de sintomas, embora estudos contra o placebo não documentem essa eficácia. Nesta situação, quando existir melhoria clínica ao fim de 4-6 meses, o doente deve ser mantido com IBP na dose adequada de forma a manter melhoria dos sintomas, podendo ser dose simples ou dupla.

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Tratamento Endoscópico

A última década tem visto nascer um número variado de terapêuticas endoscópicas para o refluxo. Basicamente estas podem dividir-se em três grandes grupos: aplicação de radiofrequência (RF) no EEI; técnicas de sutura endoscópica e técnicas de injeção endoscópica no EEI.
O efeito de cada uma das técnicas parece ser diferente. Existem dois mecanismos possíveis que podem explicar o efeito terapêutico da RE O primeiro seria a diminuição das dimensões da junção gastresofágica (JGE) induzida pelo calor devido à retracção do colagénio desta zona a 65°, seguida de deposição de colagénio após as lesões induzidas pela agressão local, o que potenciaria o efeito inicial. Esta capacidade de neurólise da RF pode eliminar as fibras nervosas aferentes, provenientes da JGE, e responsáveis pelo arco neural dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (RTEEI), que, como se sabe, é o evento fisiopatológico dominante na doença do refluxo. Neste contexto a terapêutica com RF reduz o número de RTEEI em doentes com refluxo patológico. Para além disso, esta neurólise poderia, igualmente, comprometer as vias aferentes responsáveis pelos sintomas major da doença, nomeadamente a pirose. As técnicas de sutura e injeção atuam primariamente pela diminuição das dimensões da JGE e pela diminuição do número de RTEEI.
Os estudos estão limitados a doentes com esofagites ligeiras ou sem esofagite e pequenas hérnias do hiato, com boa resposta aos IBP.
Apesar do entusiasmo inicial por estas técnicas, os resultados não têm sido animadores.
A RF e as técnicas de injeção são as que apresentam melhores resultados ao fim de 1-2 anos com 50-70% dos doentes fora da terapêutica com IBP. As técnicas de sutura parecem apresentar resultados piores, sendo inferior o número de doentes que pararam a medicação ao fim de 2 anos. Apesar destas formas de tratamento melhorarem a qualidade de vida, os sintomas, e reduzirem o consumo de IBP, a pressão do EEI mantém-se constante e são menos de 30% os doentes que melhoraram ou normalizaram as pHmetrias patológicas iniciais antes de serem submetidos a esta forma de tratamento. Apesar de estas técnicas serem, na sua grande maioria, feitas em regime de ambulatório e com complicações mínimas, existem relatos de hemorragia, dor, perfurações e até mesmo morte.
Parece claro que a terapêutica endoscópica da doença do refluxo mantém-se a um nível experimental, tem uma relação custo-benefício discutível, uma eficácia a longo prazo questionável e deve ser reservada a ensaios clínicos com doentes que pretendam, com riscos pequenos, abandonar/reduzir durante um período de tempo, ainda por definir, a terapêutica médica.
Última nota para dizer que muitas das técnicas são abandonadas ao fim de algum tempo (1-5 anos), sendo substituídas por variantes, sempre em busca de uma mais eficaz. Neste momento a técnica mais em voga é uma forma de sutura, o esophyx, cujos resultados iniciais parecem ser mais promissores que as suas antecedentes. Em última análise, esta forma de terapêutica tem muitas limitações, mas pelo menos parece abrir o caminho de um futuro que certamente já não é tão distante como se imaginava num passado recente.