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Indicações e Dosagens (Heparinas de Baixo Peso Molecular)

As indicações atuais das HBPM são:
– Síndromes coronárias agudas. Existem resultados de vários estudos, que demonstram que a enoxaparina é pelo menos tão eficaz como a heparina não fracionada na terapêutica das síndromes coronárias agudas, sendo neste momento preferida sobre a heparina não fracionada (exceto se existir insuficiência renal). A enoxaparina está também aprovada no enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST como coadjuvante da trombólise e pós-trombólise.
A dose é um bolus e.v. de 30 mg, seguido de 1 mg/kg de 12/12 horas por via s.c.
– Tromboembolismo pulmonar – 1 mg/kg de 12/12 horas por via s.c.
– A enoxaparina recebeu a aprovação da FDA como substituto da hipocoagulação oral em doentes que necessitam de suspender esta terapêutica.
– Prevenção da trombose venosa profunda.
Nadroparina:
Profilaxia – 7500 U (0,3 ml)/dia s.c.
Terapêutica – dose adaptada ao peso e dividida em duas administrações diárias.
Enoxaparina:
Profilaxia: 20-40 mg/dia s.c.
Tratamento: dose adaptada ao peso e dividida em duas administrações diárias (1,0-1,25 mg/kg/dia).
Dalteparina:
Profilaxia: 2500-5000 Ul/dia s.c.
Tratamento: dose adaptada ao peso e dividida em duas administrações diárias.

CON 029 1 180x180 - Prevenção do tromboembolismo

Prevenção do tromboembolismo

O doente internado, médico ou cirúrgico, acamado deve fazer prevenção de TE com heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina 40 mg s.c/lxdia), principalmente em situações de maior risco. Em situações em que a anticoagulação esteja contraindicada, como em doentes com hemorragias, ou pré-operatório de neurocirurgia, devemos usar profilaxia mecânica com botas pneumáticas para os membros inferiores. Meias de contenção elástica não têm qualquer eficácia preventiva.


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Tratamento (Tromboembolismo)

No doente com suspeita elevada de TEP anticoagular de imediato.
Na anticoagulação, utilizamos preferencialmente uma heparina de baixo peso molecular, como a enoxaparina 1 mg/kg/12 horas s.c. Dispondo de via digestiva, iniciamos logo de imediato a varfarina 5 a 7,5 mg/dia. A heparina será interrompida pelo 5.° ao 7.° dia, quando o INR do tempo de protrombina for já superior a 2,0.
Fondaparinux ou idraparinux são alternativas eventualmente com menor risco hemorrágico.
A anticoagulação deve manter-se por 6 meses, no caso dos factores de risco terem desaparecido (trauma, pós-operatório…), ou manter-se indefinidamente se persistem ou se houve recorrências de TEP. Se na data de interromper a anticoagulação, os D-dímeros estiverem ainda elevados, prolongar a terapêutica, doente hemodinamicamente instável, ou com insuficiência respiratória severa, suportar pressão arterial e perfusão periférica com bolus de volume (cristalóides ou eolóides), associando se necessário a noradrenalina e dobutamina. O limiar para ventilação mecânica no doente hipóxico e muito taquipneico deve ser baixo, até estabilização do quadro clínico.
Nestes doentes instáveis, hipotensos, se tiverem trombo no VD no ecocardiograma, com hipoxia grave, grande defeito de perfusão no TC ou na cintigrafia, ou um forâmen oval patente, considerar:
— Trombólise com fibrinolíticos.
— Trombólise e embolectomia por cateter de artéria pulmonar (o benefício nunca foi demonstrado).
— Embolectomia cirúrgica, que também nunca fez prova de redução da mortalidade. Para a fibrinólise, após excluirmos contra-indicações absolutas, paramos a heparina, utilizamos a rt-PA (alteplase) 100 mg e.v. infundidos em 2 horas, reiniciando a heparina quando o PTT for <2 vezes o valor de referência. Se anticoagulação estiver contra-indicada, se houver hemorragia severa durante a terapêutica, ou TEP recorrente apesar da terapêutica, discutir a implantação de filtro na veia cava inferior. Também aqui não há prova de redução da mortalidade e a médio prazo o risco de TVP membros inferiores aumenta.

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Fondaparinux

O fondaparinux é o primeiro inibidor seletivo do fator X ativado (Xa) disponível para uso clínico. A neutralização do fator Xa interrompe a cascata da coagulação sanguínea e assim inibe a formação de trombina e o desenvolvimento do trombo.
Está indicado na prevenção do tromboembolismo venoso profundo, bem como no seu tratamento inicial.
Mais recentemente foi incluido como fármaco de 1ª linha na terapêutica das síndromes coronárias agudas, por apresentar um perfil de eficácia/segurança favorável sobre a heparina não fracionada e a enoxaparina.
A dose habitual é de 2,5 mg por via s.c./dia; recomenda-se a sua utilização com precaução se a clearance da creatinina estiver entre 30-50 e está contra-indicada para clearance inferior a 30.
No entanto, na análise do subgrupo de doentes de angioplastia primária do estudo OASIS 6, o fondaparinux não revelou benefício clínico, havendo mais complicações trombóticas neste grupo.

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Heparinas de Baixo Peso Molecular

As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) têm cerca de 1/3 do tamanho molecular da heparina convencional e oferecem uma série de vantagens farmacocinéticas e farmacodinâmicas, de que se destacam: boa biodisponibilidade após administração subcutânea; semivida mais longa do que a heparina não fracionada e independente da dose: menor afinidade para se ligarem às proteínas plasmáticas e ao endotélio. pelo que o seu efeito na coagulação é mais previsível. Consequentemente, há uma diminuição de necessidade de controlos laboratoriais e a possibilidade de auto-administração (inclusive extra-hospitalar). As HBPM existentes são a nadroparina, a enoxaparina e a dalteparina.
Caso seja necessário uma monitorização laboratorial, deverá ser medida a atividade anti-Xa circulante. Cerca de 4 horas após a administração, deve ser de 0,3 UI anti-Xa no tratamento profiláctico e de 0,2-0,8 UI anti-Xa para níveis terapêuticos.