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sonda nasogastrica1 180x180 - Indicações para alimentação entérica por sonda

Indicações para alimentação entérica por sonda

– Anorexia.
– Doenças neurológicas que não permitem alimentação oral.
– Doentes sob ventilação mecânica.
– Doentes médicos ou cirúrgicos graves com necessidades metabólicas elevadas
– Má-nutrição proteica ou calórico-proteica.
– Certas situações:
• Fístulas enterocutâneas – há relatos do maior benefício através de sonda colocada distalmente à fístula.
• Resseção intestinal extensa – o fornecimento de nutrientes por via intestinal favorece a adaptação intestinal.
• Doença de Crohn do intestino delgado.
Pancreatite aguda grave – considerada durante muito tempo indicação para NP, foi demonstrado que a dieta entérica, sobretudo por sonda jejunal, é bem tolerada, embora não esteja demonstrado o seu benefício relativamente à tradicional alimentação nasogástrica.

disposable central venous catheter set 180x180 - Vias de Administração - Nutrição Entérica

Vias de Administração – Nutrição Entérica

A NP pode ser administrada em veia central através de cateter venoso central colocado no território cava superior ou inferior, enquanto a NP parcial é administrada em veia periférica. Neste último caso, a solução escolhida não deve ter osmolalidade >800-900 mOsm/L e os acessos venosos periféricos não deverão permanecer mais de 48-72 horas na mesma veia. Esta forma de nutrição deverá, no entanto, ser evitada em doentes com mau património venoso periférico, com necessidade previsível de NP >7 dias ou com necessidade de restrição hídrica.

s enteral subheader 180x180 - Nutrição Entérica -  Início de Alimentação Entérica

Nutrição Entérica – Início de Alimentação Entérica

—> Início de alimentação entérica – independentemente da solução entérica e da via de administração escolhida, a dieta deve iniciar-se com débito baixo e gradualmente aumentar-se ao longo de 24-48 horas até ao ritmo de administração pretendido.
A administração contínua é preferível na alimentação nasoduodenal ou nasojejunal para evitar o dumping, mas também pode ser utilizada na alimentação NG, em particular em doentes com intestino curto.
—> Dieta gástrica intermitente – para soluções com 1,0-1,5 Kcal/ml, devemos iniciar a 100cc cada 4 horas; para soluções com 2,0 Kcal/ml, iniciar a 50cc cada 4 horas.
Aumentar o débito de 50cc cada 4-8 horas até ao volume pretendido. Deve lavar-se a sonda com um volume mínimo de água de 30cc cada 4 horas.
—> Dieta jejunal – deve ser contínua, iniciando com débito de 10-20 ml/hora e aumentando 10 ml/hora cada 4-8 horas até ao débito pretendido.
Nota: antes de iniciar ou reiniciar a dieta gástrica (por via de SNG ou PEG), deve aspirar-se o conteúdo gástrico. O volume gástrico residual reflete a capacidade de esvaziamento gástrico e é usado para nos orientar acerca do timing da próxima administração. No entanto, não existe nenhum valor absoluto para este volume residual acima do qual o risco de aspiração traqueal é maior e, portanto, se deva preconizar a suspensão temporária da dieta entérica.
Se o esfíncter esofágico inferior e o estômago forem funcionalmente competentes, a administração NG é a via preferível e é mais simples. Uma das consequências da alimentação entérica, sobretudo gástrica, é a aspiração traqueobrônquica com risco de pneumonia. Podemos evitá-la recorrendo a:
• Agentes estimulantes da motilidade gastroesofágico – procinéticos: metoclopramida, domperidona, eritromicina.
• Elevação da cabeceira a 45°.
• Optar por administração jejunal em vez de alimentação gástrica.


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dieta da sonda 180x180 - Nutrição Entérica - Colocação da Sonda de Alimentação Entérica

Nutrição Entérica – Colocação da Sonda de Alimentação Entérica

– Colocação da sonda de alimentação entérica – continua a debater-se a melhor localização da ponta da sonda de alimentação. Não é clara na literatura a propaganda e a vantagem de colocação da sonda para lá do piloro.
• Pré-pilórica (gástrica) – a colocação da tradicional SNG (sonda nasogástrica) é um procedimento relativamente fácil e seguro que exige algum treino. Deve proceder-se à avaliação da sua correta colocação através da aspiração de conteúdo gástrico e através da auscultação epigástrica simultânea com a instilação de ar através da referida SNG. Quando se administra dieta diretamente no estômago fica preservada a função de reservatório do mesmo, o que permite a administração de soluções hiperosmolares. As desvantagens relacionam-se com a retenção gástrica em doentes com esvaziamento gástrico atrasado, com o risco de aporte alimentar insuficiente, refluxo gastroesofágico e aspiração traqueobrônquica.
– Pós-pilórica – preconizada para os casos de refluxo gastroesofágico (RGE) severo, vómitos de repetição e esvaziamento gástrico retardado (a motilidade gástrica é mais sensível que a motilidade intestinal, perde-se mais facilmente e a sua recuperação é mais lenta). As desvantagens relacionam-se com a intolerância à administração de soluções hiperosmolares diretamente no lúmen intestinal (que é minorado pela administração contínua e não em bolus), e à necessidade de maiores recursos hospitalares para a sua colocação (pessoal médico treinado, endoscopia e radioscopia).
• Nutrição entérica de curta duração (<4 semanas) - pode ser assegurada por SNG convencional, fácil de colocar por um enfermeiro treinado, que assegura a descompressão gástrica numa fase inicial e que, posteriormente, permite a administração de medicação e dieta. A SNG convencional é mais rígida e, portanto, desconfortável, e mais facilmente causa sinusite ou necrose da mucosa nasal, comparativamente com SNG mais finas e maleáveis. Em alternativa à SNG podemos optar por um tubo nasoduodenal ou nasojejunal, para os quais é necessário pessoal especificamente treinado. Há várias técnicas para a sua colocação. Por exemplo, Protocolo 10-10-10 para a colocação de tubo nasoentérico à cabeceira do doente. Nutrição entérica de longa duração (>4 semanas) – neste caso as sondas utilizadas deverão ser menos desconfortáveis do que as SNG convencionais, reduzindo o risco de sinusite ou necrose nasal. Estes tubos são colocados diretamente no estômago ou intestino delgado, atravessando a pele da região epigástrica e a parede do trato digestivo. Por este facto, o risco de infeção local é maior, sendo necessárias 2-3 semanas para a maturação do trajeto criado. Se essa sonda é exteriorizada precocemente, é por vezes necessária uma intervenção cirúrgica para evitar a inundação alimentar da cavidade peritoneal.
Podem ser colocadas por via cirúrgica (sobretudo se se aproveita a anestesia geral de cirurgia abdominal simultânea para a sua colocação intra-operatória), ou por via percutânea. Esta última é menos dispendiosa e não necessita de anestesia geral.
A técnica mais utilizada é a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG). Regra geral, a dieta entérica só deve ser iniciada 24 horas após a sua colocação.
Se se pretende a administração de dieta diretamente no duodeno ou jejuno, tal pode ser conseguido de duas formas: a colocação de uma extensão no duodeno ou jejuno que atravessa a PEG previamente colocada, ou a colocação por via percutânea de jejunostomia guiada por via endoscópica (PEJ), utilizando uma técnica semelhante à utilizada para colocar a PEG.

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Nutrição Entérica – Método de administração

– Método de administração – a nutrição entérica pode ser administrada de duas formas: contínua, o que pode ser feito por gravidade, controlada por clamp de controlo, ou por bomba infusora; ou intermitente, o que pode acontecer por gravidade, por bomba infusora ou, mais frequentemente, por seringa.

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Restrição de Cálcio

À luz dos conhecimentos atuais fundamentados na fisiologia da absorção do cálcio e do oxalato e dos trabalhos epidemiológicos recentes levados a cabo por Curhan et al, não há razão para se fazer qualquer restrição dietética de cálcio, exceto em condições muito particulares. Orientadas pelo estudo metabólico e fundamentadas em qualquer desvio alimentar, as necessidades mínimas diárias estão estimadas em 800 mg/dia e, de forma nenhuma, os consumos pedidos devem ser inferiores. A recomendação geral será de 1000 mg/dia, como consumo de cálcio desejado para um adulto. Os suplementos de cálcio não são recomendados a doentes com litíase. Exceto nos casos de hiperoxalúria entérica. Nestes casos, os suplementos devem ser tomados com as refeições.
Também nos casos de osteopenia, sempre que haja necessidade de suplementos de cálcio estes devem ser administradas com as refeições. Há evidencia de que os suplementos de cálcio têm um efeito diferente do encontrado com uma dieta rica em cálcio. Tanto no homem como na mulher, os suplementos de cálcio aumentam cm cerca de 20% o risco de formação de cálculos. Variações dos níveis de cálcio na dieta mostraram que quanto maior for a ingestão de cálcio, menor será a excreção de oxalato.
Em doentes submetidos a uma carga de 2 g/dia de oxalato, a dose de 1 g/dia de cálcio apresenta, na urina, cristais de oxalato de cálcio agregados, que desaparecem quando a dose de cálcio sobe para 4 g/dia.
Em resumo, podemos dizer que uma ingestão baixa de cálcio tem um efeito nocivo sobre a densidade óssea. Por outro lado, a falta de cálcio no intestino irá impedir a formação do complexo de oxalato de cálcio e reduzir assim a absorção de oxalato.
Por todas estas razões, o doente litiásico não deve ser aconselhado a fazer restrição de cálcio, desde que mantenha padrões normais do seu consumo. Mas também não deve ser encorajado a fazer grande ingestão de leite de vaca com a ideia de prevenir a sua falta ao nível do osso, pois também isto se contesta hoje.

gua mineral e flúor 180x180 - TRATAMENTO (Hipernatremia)

TRATAMENTO (Hipernatremia)

O tratamento consiste em parar a perda contínua de H2O e repor o défice de H2O e de volemia.
O défice de H20 em litros é = [(Na-140)/140]x(0,6xpeso).
O défice deve ser corrigido lentamente em 48 a 72 horas para que não haja entrada maciça de H20 para as células do SNC com convulsões ou danos permanentes. Não baixar o Na mais depressa do que 0,5 mEq/L/hora ou 12 mEq/dia; a via mais segura,,quando utilizável, é administrar H20 por via entérica (sonda nasogástrica), quando não é possível utilizar cloreto de sódio meio normal (0,45%) ou dextrose em H2O a 5%, mas com ritmo inferior a 3000cc/dia, pois se formos mais rápidos que a capacidade metabólica pancreática, diminuída na hipertonia, provocamos glicosúria com diurese osmótica e agravamento da hipernatremia.
No jejum e na hipertonia em que há hipoinsulinismo e o principal fuel metabólico são os cetoácidos, a nossa capacidade de metabolizar glicose pode não exceder 0,1 g/hora, isto é, em média 140 g/dia ou 3000 ml de dextrose em água a 5%.
Na DIC utilizamos o DDAVP intranasal ou sublingual; iniciamos com doses de 10 ug 12/12 horas ou 8/8 horas, que podemos aumentar guiados pela diminuição da diurese (para menos de 150 ml/hora) e da natremia.