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Pilule contraceptive 180x180 - Contra-Indicações Relativas ao Uso de Contraceptivos Orais Com Progestagénio Isolado

Contra-Indicações Relativas ao Uso de Contraceptivos Orais Com Progestagénio Isolado

—> Puérperas a amamentar e cujo parto ocorreu há menos de 6 semanas.
—> Episódio agudo de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar.
—> História de doença cardíaca isquémica ou AVC.
—> História de enxaqueca com aura associada, em qualquer idade.
—> Neoplasia da mama há menos de 5 anos ainda que sem sinais de recidiva.
—> Hepatite viral em fase aguda e cirrose hepática descompensada, carcinoma hepatocelular ou adenomas hepáticos.


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Contra-Indicações Relativas dos Contraceptivos Orais

— Amamentação e parto ocorrido há mais de 6 semanas mas menos de 6 meses.
— Parto há <21 dias em puérperas que não amamentam (aumento do risco de trombose materna aquando da exposição a contraceptivos orais nas primeiras 3 semanas após o parto). — Mulheres com 35 ou mais anos que fumem menos de 15 cigarros/dia. — HTA controlada (HTA gestacional só por si não contra-indica os contraceptivos orais). — Dislipidemias conhecidas e consideradas como factor de risco para doença cardiovascular. — Mulheres com enxaqueca, sem aura, em qualquer idade. — Neoplasia da mama há mais de 5 anos e sem evidências de recidiva. — Doenças da vesícula biliar quando em tratamento médico ou sintomáticas (colecistectomizadas ou com litíase biliar assintomática não têm contra-indicação). — História de colestase relacionada com contraceptivos orais (antecedentes de colestase relacionada com gravidez não contra-indica o seu uso). — Cirrose hepática compensada.

melhor metodo contraceptivo 10 180x180 - Contra-Indicações Absolutas dos Contraceptivos Orais

Contra-Indicações Absolutas dos Contraceptivos Orais

– Puérperas a amamentar e cujo parto ocorreu há menos de 6 semanas.
– Mulheres com 35 anos ou mais e fumadoras de >15 cigarros/dia.
– Combinação de múltiplos factores de risco para eventos cardiovasculares.
– HTA com valores acima de 160/100 mmHg ou associada a doença vascular.
– Episódio anterior ou agudo de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar.
– Cirurgia, apenas quando implique imobilização prolongada (antes da laqueação tubária não há necessidade de interrupção dos contraceptivos orais).
– Trombofilias hereditárias: factor V de Leiden, défice de proteína S ou C, défice de antitrombina III, mutação da protrombina 20210A.
– História de doença cardíaca isquémica ou AVC.
– Doença valvular cardíaca complicada: hipertensão pulmonar, risco de fibrilação auricular, história de endocardite bacteriana (doença valvular cardíaca não complicada não contra-indica contraceptivos orais).
– História de enxaqueca com aura associada em qualquer idade ou sem aura a partir dos 35 anos de idade.
– Neoplasia da mama há menos de 5 anos.
– Diabetes associada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra doença vascular ou diabetes com mais de 20 anos de duração.
– Hepatite virai em fase aguda.
– Cirrose hepática descompensada, carcinoma hepatocelular e adenomas hepáticos.

284 180x180 - Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial

As manifestações epilépticas são, por vezes, difíceis de interpretar e, por isso, a capacidade diagnostica depende da qualidade da história clínica. Esta deve incluir dados sobre o que sucede antes, durante e após o episódio, assim como as circunstâncias da ocorrência. A filmagem de um episódio ou a informação de uma testemunha poderá ajudar ao diagnóstico. E de salientar que 10-20% dos doentes que são referidos a uma consulta especializada não têm crises epilépticas.
Durante a vida adulta, as situações que mais se confundem com epilepsia são as crises psicogénicas (ou pseudocrises) e as síncopes. Alguns sinais indicadores das primeiras são: movimentos não estereotipados, com componente de auto e/ou heteroagressão, contacto possível, pupilas em posição mediana com boa fotorreactividade, estimulação fotomotora desencadeando movimentos (voluntários) de encerramento da fenda palpebral (na tentativa de se proteger da elevada luminosidade) e reflexo à ameaça positivo. Numa síncope, podem ocorrer escassos movimentos tónico-clónicos e os olhos podem “revirar”. Outras situações menos frequentes mas que também se podem confundir são: enxaqueca, narcolepsia/cataplexia e acidentes isquémicos transitórios. E importante frisar que é possível ocorrerem convulsões em doenças metabólicas (por exemplo, hipo ou hiperglicemia, uremia, hipocalcemia, deficiências de tiamina ou piridoxina ou insuficiência hepática), tóxicas (por intoxicação ou supressão do tóxico). Nestes casos, porém, a recorrência das crises durante a doença causadora não implica diagnóstico de epilepsia. Se bem que, por vezes, possa ser necessário usar medicamentos antiepilépticos (AE) durante algum tempo, para as controlar, aqueles podem ser “desmamados” após a recuperação do doente. Certos tipos de medicamentos também aumentam a probabilidade de crises epilépticas. A meperidina, o sevofluorano, a ciclosporina, as fenotiazinas e a clozapina têm um elevado potencial epileptogénio, enquanto que o propofol, a maprotilina, os tricíclicos e o clorambucil têm um potencial médio. As quinolonas e os carbapenemes, o bupropion e o interferão têm menor, embora considerável, potencial epileptogénio.

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Cefaleia de novo nos idosos

A maioria das cefaleias primárias (enxaqueca, cefaleia de tensão) têm o seu início na juventude. Nos indivíduos idosos, o aparecimento de cefaleias de novo ou a modificação de um padrão de cefaleias prévio deve ser investigado para exclusão de patologia orgânica.
É importante averiguar a existência de traumatismos cranianos recentes, mesmo ligeiros, sobretudo em indivíduos anticoagulados, pois podem indicar um hematoma subdural. Outra patologia tratável, em que se deve pensar, é a arterite temporal (doença de Horton ou arterite de células gigantes), uma vasculite sistémica com um tropismo particular para os vasos cranianos. Pode afectar os ramos da artéria oftálmica levando à cegueira (por isquemia do nervo óptico ou da retina). Por conseguinte, é uma urgência médica e deve ser atempadamente diagnosticada e tratada. Um dos seus principais sintomas são as cefaleias (70-90% dos doentes). A dor é habitualmente sentida nas têmporas e pode acompanhar-se de claudicação da mandíbula (dor e cansaço à mastigação) e sintomas sistémicos (febre baixa, sudação nocturna, anorexia, emagrecimento, dores e rigidez muscular). As artérias temporais superficiais podem tornar-se engurgitadas, dolorosas à palpação e sem pulsos arteriais.
O diagnóstico é sugerido por um valor elevado da velocidade de sedimentação ou da PCR e a sua confirmação é feita pela biopsia da artéria temporal superficial (procedimento simples que se faz sob anestesia local). A terapêutica consiste em corticoterapia prolongada, inicialmente em doses elevadas (60 mg de prednisolona/dia), com um desmame lento até uma dose de manutenção (5-10 mg/dia), a manter 6 meses a 1 ano (ou mais, caso haja recidiva das queixas e aumento da VS ao suspender a medicação). Os sintomas aliviam rapidamente com o início da terapêutica. Quando existe uma forte suspeita deste diagnóstico, devem iniciar-se corticóides mesmo sem confirmação histológica, devendo a biopsia ser efetuada nas primeiras 48 horas de terapêutica para evitar que seja mascarada pela mesma.

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Enxaqueca Menstrual

A terapêutica da enxaqueca menstrual com estrogénios transdérmicos (na altura do período menstrual ou no intervalo da pílula) não é particularmente eficaz pois apenas atrasa o início da crise. A administração diária de triptanos (frova ou naratriptano) ou de naproxeno, na semana perimenstrual (começando 2 dias antes da data prevista para o período) é eficaz neste tipo de enxaqueca, mas deve ser reservada para casos difíceis e ponderada em comparação com a terapêutica apenas da crise.
Evolução da enxaqueca: estima-se que, todos os anos, cerca de 14% dos doentes com crises de enxaqueca, seguidos em consulta da especialidade, evoluem para formas de migraine muito frequentes e difíceis de controlar. Alguns fatores aumentam o risco desta evolução, nomeadamente o abuso medicamentoso, a obesidade, as perturbações do sono (ressonar), o stress psicossocial, a história de traumatismo cranioencefálico e as crises frequentes, alguns dos quais podem e deverão ser controlados.

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Terapêutica Profiláctica

É aconselhada sempre que as crises são frequentes (>2-3/mês) e/ou prolongadas, incapacitantes, não respondem à terapêutica aguda ou são complicadas (enxaqueca hemiplégica). A terapêutica deve iniciar-se com doses baixas que se aumentam progressivamente, até obter resposta, atingir a dose máxima recomendada ou surgirem efeitos adversos e deve ser mantida, de forma contínua, durante 4 a 6 meses. Muitos doentes mantêm o benefício mesmo depois de interromperem a terapêutica.
Os fármacos de lª linha (com maior eficácia, menos efeitos adversos) são os bloqueantes (propranolol e metoprolol), os antiepilépticos (ácido valpróico e topiramato) e os inibidores dos canais de cálcio (flunarizina). Em 2ª linha podem usar-se os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), o bisoprolol ou o naproxeno diário (2×250-500 mg/dia). Há ainda um grupo heterogéneo de fármacos, de 3.a linha, com eficácia apenas provável (eficazes num único ensaio controlado ou resultados contraditórios em vários ensaios), onde se incluem o ácido acetilsalicílico em dose baixa (200-300 mg/dia), a gabapentina (1200-1600 mg/dia), a riboflavina (400 mg/dia), o magnésio (24 mmol/dia), o candesartan (16 mg), o lisinopril (20 mg) e o Coenz Q10.
A escolha da medicação profiláctica depende do perfil do doente, da existência de patologia associada que possa indicar ou contra-indicar o seu uso e dos efeitos adversos.
Uma vez que a maioria dos doentes com enxaqueca são mulheres em idade fértil, é preciso aconselhá-las a efetuarem uma contraceção eficaz enquanto medicadas com fármacos potencialmente teratogéneos.

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Ergotamina

— A ergotamina e seus derivados constituíam, no passado, os fármacos mais específicos para tratar a enxaqueca. Porém, existem poucos estudos sobre a sua eficácia. Em estudos comparativos, verificou-se que possuem uma eficácia semelhante à dos AINEs mas inferior à dos triptanos, relativamente aos quais têm apenas a vantagem de possuírem um maior tempo médio de vida, com menor recorrência das crises.
O tartarato de ergotamina pode ser administrado por via oral (comprimidos de 0,75 ou 1 mg) ou rectal (supositórios de 2 mg). Tem vários efeitos adversos que limitam o seu uso (náuseas, vómitos, diarreia, mal-estar geral, dores abdominais, cãibras musculares, vasoconstrição periférica). Está contraindicado na gravidez (pode induzir o aborto) e quando existe doença vascular cardíaca ou periférica ou fenómeno de Raynaud. A ergotamina não se deve associar aos triptanos na crise, devendo ser respeitado um intervalo de pelo menos 24 horas, entre a toma de ergotamina e os triptanos (ou de 6 horas entre os triptanos e a ergotamina) devido à eventual potenciação de efeitos secundários, com risco de vasoconstrição prolongada.

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Injeção Subcutânea de Sumatriptano

A injeção subcutânea de sumatriptano é, sem dúvida, a terapêutica mais eficaz. Provoca um alívio da crise em minutos, que é completo em 80% dos casos. Todavia, é também nessa forma que se verifica maior número de efeitos adversos. A administração intranasal tem uma rapidez de ação intermédia (início aos 15 minutos) entre a forma oral e a parentérica, sendo a sua eficácia sobreponível à forma oral do mesmo fármaco. O frova e o naratriptano têm menor taxa de recorrências da dor e menos efeitos adversos, mas têm um início de efeito mais tardio e menor eficácia do que o sumatriptano.
O principal risco destes medicamentos é o vasospasmo, pelo que estão formalmente contraindicados nos indivíduos com doença cardíaca isquémica, insuficiência vascular periférica, doença cerebrovascular isquémica, nos casos de HTA não controlada (risco de aumento agudo da tensão arterial) e nas formas complicadas de enxaqueca (migraine hemiplégica, basilar e oftalmoplégica). Estão ainda contraindicados quando existe hipersensibilidade conhecida a estes fármacos ou às sulfamidas. Nos indivíduos com fatores de risco para doença coronária, a sua administração deve ser efetuada após ECG e sob supervisão médica. Não devem ser utilizados durante a gravidez e a lactação, nem depois dos 65 anos. Apenas o sumatriptano intranasal está recomendado nos adolescente entre os 12 e os 17 anos.
Os efeitos acessórios destes fármacos são habitualmente transitórios e consistem em parestesias, dormência e formigueiros, tonturas, rubor, sensação de calor e frio cefálicos, sensação de fraqueza, queixas pré-cordiais (aperto, constrição no peito).
Interações: não se devem associar triptanos à ergotamina (ver parágrafo seguinte) nem, de um modo geral, aos antidepressivos IMAO ou SSRI.

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Analgésicos

– Analgésicos – ácido acetilsalicílico (até 1000 mg por via oral ou e.v., nas crises mais intensas), paracetamol (1000 mg oral ou rectal) ou, em 2ª linha, metamizol (1000 mg oral ou e.v.). Existem no mercado múltiplas preparações que combinam analgésicos com cafeína e outros fármacos, por vezes da preferência dos doentes, uma das quais com eficácia superior aos fármacos isolados. Os opiáceos não devem ser usados no tratamento agudo da enxaqueca.