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coracao 20120706 size 598 180x180 - Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Estão indicados nos doentes com clínica de insuficiência cardíaca ou com disfunção ventricular esquerda, pois demonstraram reduzir a mortalidade e morbilidade. Devem também ser iniciados na fase aguda do enfarte com ou sem disfunção ventricular esquerda, em doentes com doença coronária estável, nos indivíduos com múltiplos fatores de risco e nos diabéticos com hipertensão ou nefropatia, tendo demonstrado reduzir a mortalidade e morbilidade CV.

757840 180x180 - Resistência aos Análogos de Nucleós(T)idos

Resistência aos Análogos de Nucleós(T)idos

A experiência clínica na última década, desde a introdução da lamivudina, revelou a contingência mais penalizante da terapêutica com análogos, que é a emergência de estirpes do VHB mutantes, com resistência ao fármaco em curso, que permite a expansão viral do mutante, favorecida pela vantagem selectiva face à pressão farmacológica sobre a estirpe VHB selvagem original.
A utilização extensiva da lamivudina motivou a emergência de mutantes com alterações no motivo YMDD do domínio C da DNA polimerase, que impede a ligação da lamivudina ao centro activo desta enzima, o que possibilita a replicação virai activa do mutante sob tratamento.
Nos estudos de seguimento superior a 5 anos sob terapêutica contínua com lamivudina, observou-se um acréscimo rápido da prevalência de estirpes resistentes (de 24% ao 1.° ano, para 38% no 2.° ano, 49% no 3.° ano , 67% ao 4.° ano e 70% ao 5.° ano, que se traduzia por perda de eficácia do fármaco, propiciando exacerbações de hepatite crónica B sob lamivudina, por vezes com falência hepática fulminante.
A introdução do adefovir (ADU) como alternativa à lamivudina fundamentou-se na eficácia contra o VHB com as mutações pontuais de resistência à lamivudina em M204I/V ou L180M. Foram descritas mutações espontâneas com o adefovir, N236T e A181T/V, tipicamente em posição diferente na DNA polimerase, sem resistência cruzada com a lamivudina.
Além de se ter apresentado como recurso de resgate em casos com breakthrough viral e bioquímico após emergência da estirpe resistente à lamivudina, também foi recomendado como opção de l.ª linha, pela baixa incidência de resistências de novo em doentes sem tratamento prévio (0% ao 1.° ano, 3% ao 2.° ano, 11% ao 3.° ano e 18% ao fim de 4 anos).
No entanto, a sua potência anti virai está limitada pela posologia de 10 mg/dia, recomendada pela ausência de hipofosfatemia, síndrome de Fanconi e decréscimo da função renal observados com doses superiores. Acresce ainda a desvantagem de frequência de 10-20% de ausência de resposta primária e o declínio lento da viremia que facilita a emergência de mutantes resistentes ao ADV.
Quando utilizado, por troca (switch) após resistência à lamivudina, origina um acréscimo rápido de resistências ao ADV, que suscitou uma reacção rápida de modificação das guidelines, para prioridade para terapêutica de combinação (add-on, adicionar 2.° fármaco ao 1.°), associando sempre um nucleósido com um nucleótido por não terem resistências cruzadas estabelecidas até ao momento.

Tratamiento del SIDA 1363594238 90 180x180 - Fármacos anti-retrovirais disponíveis

Fármacos anti-retrovirais disponíveis

Os grupos de fármacos actualmente disponíveis para o tratamento da infecção por VIH-1 são:
— Os inibidores nucleósidos da transcriptase reversa (INTR). São análogos dos nucleósidos ou nucleótidos que interrompem a síntese de ADN vírico incorporando-se no ADN em formação competindo com os nucleósidos naturais. Incluem a zidovudina (AZT), a didanosina (ddl), a estavudina (d4T), a lamivudina (3TC), o abacavir (ABC), a entricitabina (FTC) e o tenofovir (TDF, análogo dos nucleótidos). Os análogos dos nucleósidos são administrados na forma inactiva, necessitando de ser fosforilados no citoplasma para se converterem na forma activa, trifosfatada.
– Os inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa (INNTR), que se ligam à transcriptase reversa numa bolsa específica, restringindo a sua mobilidade da enzima e impossibilitando-a de interagir com o ARN virai para produzir ADN. A produção deste último é interrompida, embora sem destruição do vírus. Incluem a nevirapina (NVP), o efavirenze (EFV) e a etravirina (ETV).
Os inibidores da protease viral (IP), enzima essencial para a produção de viriões infecciosos e maduros. Os IP ligam-se de modo irreversível às proteases, inactivando-as. Incluem o saquinavir (SQV), o indinavir (IDV), o nelfinavir (NFV), o fosamprenavir (APV), o lopinavir (LPV), o darunavir (DRV) o tipranavir (TPV) e o ritonavir (RTV), sendo que este último, devido ao seu forte efeito inibidor da isoenzima 3A4 do citocromo P450 (CYP450), é quase exclusivamente utilizado, em baixa dose, com intenção de a potenciar e estabilizar os níveis séricos dos restantes IP ou de outros anti-retrovirais que partilhem esta via de metabolização (como o maraviroc).
– Os inibidores da fusão (IF), que interagem com o complexo glicoproteínico gp120/gp41 da superfície do vírus, impedindo a expressão correcta da fracção gp41, necessária ao processo de fusão do vírus com o receptor CD4 da superfície dos linfócitos T, impedindo a injecção do ARN virai no citoplasma linfocitário. Apenas está disponível a enfuvirtida (ENV).
– Os bloqueadores dos co-receptores (BC), que se ligam de forma irreversível ao co-receptor CCR5 da superfície do linfócito T CD4+ e dos macrófagos, cuja interacção com o receptor CD4 é necessária para o processo de ligação do vírus à célula alvo.
Apenas está disponível o maraviroc (MVC).
– Os inibidores da integrase (II), que actuam através da inibição da enzima necessária ao processo de integração do genoma virai no ADN do hospedeiro, passo vital para a replicação do vírus. Apenas está disponível o raltegravir (RTG).
A disponibilidade de co-formulações de INTR (AZT 300 mg+3TC 150 mg, ABC 600 mg+3TC 300 mg, TDF 300 mg+FTC 200 mg) e de INTR+ INNTR (TDF 300 mg+FTC 200 mg+EFV 600 mg) permite reduzir o número diário de pílulas com eventual impacto positivo na adesão dos doentes, pelo que a sua utilização deve ser considerada aquando da escolha do esquema inicial, mas não deve ser o factor primário para a decisão quanto ao esquema apropriado para cada doente.

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Terapêuticas Orais (Disfunção Eréctil)

São três os fármacos inibidores da 5-fosfodiesterase comercializados: o sildenafil (Viagra), o tadalafil (Cialis) e o vardenafil (Levitra). A 5-fosfodiesterase é uma enzima existente nas fibras musculares lisas do pénis que tem como função anular a acção miorelaxante do GMPc, libertado por acção do óxido nítrico que os estímulos eróticos geram no tecido cavernoso. Este tipo de medicamentos, ao inibir a 5-fosfodiesterase, permite potenciar a acção do GMPc, obtendo melhores erecções.
Qualquer desses medicamentos deve ser tomado cerca de uma hora antes do início da actividade sexual. Os preliminares eróticos devem ser estimulados. A duração do efeito vasoactivo do fármaco dura cerca de 4 a 6 horas e, no caso do tadalafil, mais de 24 horas. Isso não significa que a erecção dure esse tempo, mas sim que, durante esse intervalo de tempo, é mais fácil obter uma erecção. Os estudos clínicos realizados mostram uma eficácia clínica global entre 70-80%. É particularmente eficaz nas situações de insuficiência arterial ligeira ou moderada. Nos casos de insuficiência veno-oclusiva, lesão miocavernosa e lesão neurológica periférica – situação típica da diabetes – a sua eficácia pode ser bastante reduzida, não ultrapassando 30-50%. Os efeitos colaterais mais frequentemente referidos são cefaleias (10-15%), rubor (10-20%) e dispepsia (10%). Muito raramente (2%) podem provocar alteração da percepção da visão das cores e um aumento da sensibilidade à luz. Está absolutamente contra- -indicado a administração deste tipo de medicamentos nos doentes a fazer terapêutica cardíaca com nitratos, sob qualquer forma. São também contra-indicações absolutas a angina instável, o AVC e o enfarte do miocárdio recentes, a retinite pigmentosa e a insuficiência hepática grave.
O único fármaco dopaminomimético para o tratamento da DE é a apomorfina (Uprima).
Surgido em 2000, deixou de estar comercializado em 2004, pelo menos no nosso país.
A estrutura química da apomorfina é similar à da dopamina, uma catecolamina que determina a libertação da prolactina e da hormona do crescimento, e que regula o comportamento emocional e a função eréctil. A apomorfina tem uma acção ao nível dos receptores da dopamina do SNC, estimulando a produção do óxido nítrico nos corpos dos neurónios hipotalâmicos, o que vai fazer activar os neurónios autónomos descendentes, parassimpáticos, que contribuem para o mecanismo da erecção peniana. A eficácia clínica global é de cerca de 60-70%. As doses recomendadas são 2 ou 3 mg, administrados por via sublingual, cerca de quinze minutos antes da actividade sexual. O seu tempo de acção é de cerca de 3 horas. Como efeitos secundários têm sido principalmente referidos náuseas e vómitos.

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Défice de Iodo Endémico com Bócio

A deficiência marginal de iodo (50-100 mg/dia), como acontece na Europa, é normalmente bem tolerada a não ser nos casos de gravidez e sobrecarga súbita de iodo que podem levar a hipertiroidismo em doentes com doença de Graves ou BMN.
A absorção inadequada de iodo pela tiroideia, tanto através de inibidores (por exemplo, tecnécio, perclorato) como devido a doença congénita, leva a hipotiroidismo e bócio.
O bócio com hipotiroidismo pode ainda resultar de defeitos na organificação, como défice da enzima peroxidase, defeitos na produção de peróxido de hidrogénio ou defeitos na molécula de tireoglobulina.

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Doença de Pompe

– Clínica – esta doença é causada pela redução da atividade de uma enzima lisosómica, a alfa-glucosidade ou maltase ácida, responsável pela degradação do glicogénio no lisossoma. As manifestações clínicas são muito variadas, desde uma forma infantil fatal até uma forma tardia com início na idade adulta. Nestes, a doença manifesta-se por progressiva paresia proximal, em geral, com sinais de insuficiência respiratória.
– Exames complementares – o valor de CK está elevado na maior parte dos casos.
Em caso de suspeita, a biopsia muscular com estudo histoenzimológico e o doseamento enzimático no sangue e em cultura de fibroblastos são determinantes.