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Alergia a Veneno de Himenópteros

As reacções alérgicas à picada de insectos ocorrem com frequência, sendo por vezes graves e potencialmente fatais. Em Portugal, os insectos habitualmente envolvidos pertencem à ordem dos himenópteros, famílias Vespidae (vespas – Vespula spp.) e Apidae (abelhas – Apis meliffera).
O veneno dos himenópteros é constituído por enzimas, péptidos tóxicos e aminas vasoactivas, sendo muitos destes componentes proteínas com potencial alergénico, responsáveis pelas reacções alérgicas em indivíduos sensibilizados.
A reacção local é uma reacção normal que se caracteriza por dor, eritema e edema no local da picada e dura algumas horas. Quando os sinais inflamatórios se estendem por uma área superior a 10 cm de diâmetro, sempre em contiguidade com o local da picada, passa a designar-se reacção local extensa. Esta reacção habitualmente tem uma duração superior a 24 horas.
A reacção sistémica pode surgir de forma generalizada ou pode ocorrer de forma localizada, mas numa região distante do local da picada. Pode manifestar-se por alterações cutâneas (prurido, eritema, urticária e angioedema), que são as mais frequentes, gastrintestinais (náuseas, vómitos, cólicas e diarreia), respiratórias (edema da glote, broncospasmo) e cardiovasculares (hipotensão e choque), podendo levar à morte.
O mecanismo subjacente é IgE mediado. Os doentes com reacções sistémicas graves tendem a repetir as mesmas manifestações clínicas em picadas subsequentes, sendo então um grupo em particular risco de vida.
O primeiro passo na abordagem diagnostica consiste na realização da história clínica.
Deve-se tentar identificar o insecto responsável, de acordo com as características referidas anteriormente e feita uma estimativa do risco de reacção grave futura, de acordo com conhecimentos existentes sobre a história natural da doença. Desta forma, os doentes com reacções locais, tóxicas ou atípicas não têm indicação para prosseguir a investigação. Seguidamente procede-se à realização de testes cutâneos e/ou doseamento de IgE específica, o que permite confirmar ou não a mediação por IgE e identificar de forma precisa o veneno responsável.
A terapêutica imediata consiste na aplicação de compressas frias que reduzem o edema nas reacções locais que, no entanto, com frequência, regridem espontaneamente; analgésicos e/ou anti-histamínicos orais podem aliviar a dor e o prurido.
Uma reacção local extensa trata-se com a aplicação de compressas frias, analgésicos e/ou anti-histamínicos e corticóides locais ou orais durante 3 a 4 dias. No caso de ocorrer num membro, deve-se proceder à elevação do mesmo.
Numa reacção sistémica, deve-se administrar adrenalina, seguida de anti-histamínicos e corticóides orais ou por via parentérica (ver “Anafilaxia”). Se a picada ocorreu num membro, deve ser colocado um garrote a montante com o objectivo de reduzir a absorção do alergénio. Os restantes cuidados a ter são aqueles normalmente aplicáveis a qualquer doente com choque anafiláctico. Após estabilização, o doente deve ser mantido em vigilância durante algumas horas (para os casos mais ligeiros), até 24 horas (para os casos mais graves).

Rosacea 180x180 - Rosácea

Rosácea

A rosácea é um padrão de reacção cutânea, constituída por eritema congestivo da face localizado sobretudo na sua parte média, nomeadamente inter e supraciliar, nariz, regiões genianas e mento. Caracteriza-se pela evolução em diferentes estádios – eritematotelangiectásico, pápulo-pustuloso e fimatoso, ocasionalmente não sequenciais. Estes estádios evolutivos, juntamente com o possível atingimento ocular, permitem definir os quatro tipos principais de rosácea: rosácia eritemato-telangiectásica pápulo-pustulosa, fimatosa e ocular.

Anafilaxia 180x180 - Anafilaxia II

Anafilaxia II

Clinicamente poderemos ter desde formas ligeiras (com predomínio de prurido e de eritema) até ao compromisso generalizado (hipotensão, choque e morte). Deve ser salientado que as manifestações mucocutâneas, apesar de frequentes, podem não existir; o colapso cardiovascular de instalação extremamente rápida pode ser a única manifestação; a mortalidade ocorre mais frequentemente no início do quadro clínico; é necessário agir precocemente; em até 20% dos casos podem existir respostas bifásicas (imediatas e tardias).
O diagnóstico baseia-se na clínica, podendo ser apoiada por doseamentos séricos (triptase) ou urinários (metil-histamina).
A terapêutica assenta em l.a linha na administração parentérica de adrenalina (1 mg/ml – 1:1000), 0,01 ml/kg (0,3 a 0,5 ml, i.m.), cujas doses podem ser repetidas a intervalos de 5 a 15 minutos, até três vezes.
Deve ser mantida a vigilância dos sinais vitais, recorrendo a oxigenoterapia e a perfusão adequada (fluidoterapia e.v. e elevação das extremidades – posição de Trendlenbourg).
Se se tratar de uma reacção à inoculação de um alergénio (por exemplo, picada de insecto, administração i.m. ou subcutânea de fármacos nos membros), deverá proceder-se à aplicação proximal de garrote (aliviado 1 minuto de 15/15 minutos) e aplicação local de 0,1 a 0,2 ml de adrenalina (diminuir absorção do alergénio).
Adicionalmente deverá ser iniciado tratamento com anti-histamínicos H1 (por exemplo, hidroxizina 1 mg/kg, i.m. ou e.v. ou clemastina 0,025 mg/kg, i.m. ou e.v.) e corticosteróides sistémicos (prednisolona 2,5 mg/kg e.v. ou metilprednisolona 1,5 mg/kg e.v), eventualmente associados a anti-histamínicos H2 (por exemplo, cimetidina 5 mg/kg e.v. ou ranitidina 0,5 mg/kg e.v.).
Se for identificada uma obstrução brônquica, deve administrar-se oxigenioterapia e salbutamol por via inalatória (por exemplo, aerossol – 0,03ml/kg, até uma dose máxima de 1 ml, repetido até de 20/20 minutos). Nos casos de edema laríngeo, deve igualmente ser administrada oxigenioterapia e efectuadas nebulizações com adrenalina; a entubação traqueal e a traqueostomia podem ser indicadas.
Os casos refractários requerem internamento em unidades de cuidados intensivos.
O prognóstico depende da via e dose do agente, da precocidade do início dos sintomas, bem como da rapidez da instituição da terapêutica, sendo ainda factores desfavoráveis a existência de patologia cardíaca e/ou a terapêutica prévia com P-bloqueantes ou com IECA.
Após controlo do quadro clínico, deve ser mantida vigilância sob internamento durante um período mínimo de 24 horas, com corticoterapia e anti-histamínicos de 6/6 horas.
No momento da alta, deve ser indicada a evicção do agente, se foi possível a sua identificação; ponderada a prescrição de um kit para auto-administração de adrenalina; mantida a terapêutica com anti-histamínicos e corticóides durante um período dependente quer da gravidade actual, quer da passada; referenciar a consulta de Imunoalergologia.

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Tratamento (Paniculites)

O tratamento genérico das paniculites, e nomeadamente do eritema nodoso, consiste na identificação e resolução dos seus factores etiológicos, na medicação para alívio sintomático e em medidas de suporte.
A terapêutica sintomática consiste essencialmente em AINEs por via oral, sendo a indometacina muito eficaz em doses de 100-150 mg/dia ou iodeto de potássio, em solução aquosa ou xarope, 400-600 mg/dia, o qual parece actuar suprimindo a reacção de hipersensibilidade retardada, ao estimular a libertação de heparina ao nível dos mastócitos.
Os corticosteróides sistémicos não estão, em regra, indicados; contudo, nas formas particularmente sintomáticas da doença, em que se demonstre não haver doença infecciosa subjacente, provocam alívio rápido da sintomatologia inflamatória.
As medidas de suporte são essenciais, consistindo em repouso absoluto no leito, até à resolução do processo e ligadura de contenção, desde a raiz dos dedos até ao joelho, quando o doente está em condições de retomar suavemente a sua actividade.

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Paniculites

São afecções que se traduzem por nódulos subcutâneos, com ou sem evidência de sinais inflamatórios locais, como resultado de alterações ao nível da hipoderme. As paniculites em que, para além do panículo dadiposo, também há atingimento das paredes dos vasos de médio e/ou de pequeno calibre, com vasculite, integram-se no respectivo grupo de patologias.
Das paniculites propriamente ditas salientam-se o eritema nodoso, a paniculite associada a doença pancreática, a paniculite lúpica, a sarcoidose e a doença de Weber-Christian.
De todas estas, merece relevância especial o eritema nodoso, que se caracteriza pela ocorrência de nódulos eritematosos, dolorosos, localizando-se preferencialmente nas regiões pré-tibiais, acompanhando-se frequentemente de febre, artralgias e impotência funcional, com tendência para a regressão em cerca de 3 a 6 semanas sem deixar cicatriz residual.
Conhece-se uma grande multiplicidade de factores desencadeantes, nomeadamente infecções bacterianas (em especial estreptocócicas e tuberculose), doenças virais (mononucleose infecciosa e hepatite B), micoses superficiais e profundas, doenças sistémicas associadas (sarcoidose, doença de Behçet e doenças inflamatórias do intestino) e medicamentos (sulfonamidas, anticoncepcionais e fármacos halogenados).

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Eczemas

Eczema (também correntemente designado como dermite ou dermatite) é um padrão de reacção inflamatória cutânea, resultante da acção de factores endógenos e/ou exógenos, que podem actuar isoladamente ou em conjunto, variando a importância de cada um consoante os casos.
Clinicamente caracteriza-se, nas fases agudas, por eritema, sobre o qual surgem pápulas e vesículas, as quais, ao romper, dão saída a exsudação e posterior formação de crostas e descamação. Na fase de regressão predomina a descamação, podendo nas situações crónicas endógenas evoluir para a liquenificação (espessamento da pele com acentuação das linhas normais). O prurido é o sintoma cardinal nas fases agudas e na liquenificação.
Por facilidade de exposição dividem-se habitualmente em eczemas de causa endógena de que se destaca o eczema ou dermite atópica, e eczemas de causa exógena ou externa em especial os eczemas de contacto (irritativo ou alérgico). Nos eczemas das mãos, consequência da sua situação particular, interpenetram-se os factores de causa endógena e exógena, conduzindo a condição clínica com características peculiares.