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Tratamento no Domicílio – Esquemas Preferenciais

– Macrólido (claritromicina ou azitromicina, recomendados com base na evidência resultante de ensaios controlados em adultos, na maior comodidade de administração relativamente à eritromicina e na sua melhor tolerabilidade relativamente a este fármaco).
– Amoxicilina, nos casos em que o início agudo ou a presença de condensação tornem pouco provável a etiologia por agentes intracelulares.

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Tratamento (Linfogranuloma Venéreo)

– Doxiciclina – 100 mg, oral, 2xdia, durante 21 dias.
– Ou eritromicina – 500 mg, oral, 4xdia, durante 21 dias.
Caso seja necessária drenagem da adenopatia, esta deverá ser feita através de pele sã, para evitar o aparecimento de ulceração subsequente no local da drenagem.

azitromicina 180x180 - Azitromicina

Azitromicina

—> Azitromicina – a sua actividade contra GR+ é algo inferior à da eritromicina, mas é mais activa contra GR-, designadamente contra H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae e Campylobacter spp., demonstrando mesmo actividade clinicamente significativa contra enterobacteriáceas, designadamente E. coli, Salmonclla spp. E Shigella spp. A sua actividade contra organismos intracelulares tais como a L. pneumophila e Chlamydophila spp. é sobreponível à da eritromicina. É activa contra micobactérias do complexo M. avium, e a sua actividade contra T. gondii pode ser útil em doentes sem alternativas terapêuticas.
• Farmacologia – a biodisponibilidade relativa de uma dose oral de 500 mg é de cerca de 37%, embora com uma redução de cerca de 50% na presença de alimentos e a sua longa semivida de eliminação (35 a 40 horas após a administração de uma dose oral de 500 mg) permite a administração numa toma única diária. A azitromicina tem uma boa distribuição nos tecidos com elevadas concentrações intracelulares. No entanto, as concentrações séricas são baixas e podem ser insuficientes para tratar de forma eficaz situações com bacteriemia.
• Segurança – a azitromicina é geralmente bem tolerada do ponto de vista gastrintestinal, com um perfil de segurança mais favorável do que o da eritromicina.
• Gravidez – classe B.
• Interacções – a azitromicina, sendo pouco inibidora do citocromo P450, afecta pouco o metabolismo da teofilina e da varfarina, embora possa condicionar aumentos dos níveis séricos da ciclosporina, digitálicos e pimozide.
• Posologia e administração – a sua eficácia clínica foi demonstrada no tratamento das infecções do tracto respiratório superior e inferior com um regime de 500 mg/1xdia durante 5 dias. No tratamento da pneumonia por Legionella pneumophila, o tratamento deve prolongar-se por 10 dias. Está ainda aprovada para a profilaxia das infecções por micobactérias do complexo M. avium, na dose de 1200 mg/semana. Está disponível, em Portugal, uma formulação em grânulos de libertação modificada que parece apresentar uma eficácia semelhante à da formulação sólida no tratamento das infecções do tracto respiratório superior, com uma toma única de 2 g. Devido às baixas concentrações séricas obtidas com a azitromicina, não deve ser utilizada em monoterapia em situações em que se suspeite de bacteriemia.

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Macrólidos e Lincosamidas

Quimicamente, os macrólidos caracterizam-se por um anel macrocíclico de lactona, possuindo 14, 15 ou 16 membros. A eritromicina possui um anel com 14 membros, e dela derivam novos fármacos como a claritromicina, roxitromicina e azitromicina, esta última através da introdução de um átomo de azoto metil-substituído no anel lactona da eritromicina A, resultando num anel de 15 membros, e criando um subgrupo quimicamente diferenciado de fármacos designados por azálidos. Outro grupo de macrólidos com anel de 14 membros é constituído pela oleandomicina e pelo seu derivado, a trioelandomicina, que não apresentam vantagens significativas relativamente à eritromicina, antes parecendo apresentar maior toxicidade e um elevado potencial para a inibição das isoenzimas do citocromo P450. O grupo dos macrólidos possuidores de anel de 16 membros é constituído pela josamicina e pelos seus derivados naturais (espiramicina e midecamicina) e semi-sintéticos (roquitamicina e miocamicina), cujas vantagens relativamente à eritromicina são também reduzidas.
Os macrólidos e as lincosamidas (clindamicina) actuam essencialmente através da inibição da síntese proteica bacteriana dependente do ARN nos organismos eucariotas susceptíveis, através da ligação reversível à subunidade 50S do ribossoma bacteriano. De forma geral, os macrólidos são bacteriostáticos, embora em condições de baixo inoculo, de elevada concentração de fármaco ou de crescimento bacteriano rápido possam demonstrar actividade bactericida.
As lincosamidas partilham o mecanismo de acção com os macrólidos, sendo a clindamicina o único fármaco deste grupo com relevância clínica. A competição com os macrólidos ao nível do local de ligação à fracção 50S do ribossoma é possível e deve ser considerada.
—> Mecanismos de resistência – salientam-se:
• Alteração da fracção 23S da subunidade ribossómica 50S por metilação da adenina, mediada por plasmídeos e transposões codificados pela família de genes erm (ermA, ermB, ermC, ermTR), resultando no fenótipo designado por MLSB. Este fenótipo, já descrito em estirpes de S. aureus, estreptococos (incluindo pneumococos e enterococos), C. diphtheriae, Liste ha spp., M. pneumoniae e legionelas, caracteriza-se por uma diminuição da afinidade de macrólidos, lincosamidas e derivados da estreptogramina ao alvo ribossómico, originando uma resistência de grau elevado e podendo ser induzida pela exposição a concentrações subinibitórias de qualquer um dos fármacos destes grupos.
• Expressão dos genes mef, que codificam uma bomba de efluxo para os macrólidos com anéis de 14 e 15 membros e está presente em estirpes de S. pyogenes (mefa) e S. pneumoniae (mefe), originando o fenótipo M e condicionando uma resistência de grau intermédio aos macrólidos. Este fenótipo parece ser o mais prevalente nos EUA (61%), enquanto que na Europa, particularmente em Espanha e Itália, parece predominar o fenótipo MLSB, embora um estudo espanhol tenha demonstrado também uma elevada prevalência do fenótipo M.
—» Segurança do grupo – os efeitos adversos mais frequentemente associados aos macrólidos devem-se à sua capacidade de estimular os receptores duodenais e jejunais da motilina (20 a 25% dos doentes tratados com eritromicina), resultando em náuseas, vómitos, dores abdominais e diarreia. Estes efeitos correlacionam-se com a dose administrada e parecem mais frequentes e intensos em crianças e adultos jovens. Estão descritas alterações hepáticas graves, potencialmente fatais, induzidas pela eritromicina, sobretudo de tipo colestático, pelo que a sua utilização em doentes com insuficiência hepática deve ser cautelosa. Tem ainda sido descrita a possibilidade da ocorrência de arritmias ventriculares graves e eventualmente fatais, do tipo torsade de pointes.
Raramente, e também em relação com a dose, episódios de ototoxicidade reversível.
—> Interacções – com fármacos metabolizados pelo citocromo P450, inibido pela eritromicina e pela maioria dos derivados, resultando no aumento dos níveis séricos e da toxicidade de fármacos como a teofilina, a carbamazepina, a ciclosporina, os derivados da ergotamina, a varfarina, o midazolam e o triazolam, podendo os níveis plasmáticos da eritromicina ser negativamente afectados pelas rifamicinas e pelo efavirenze.

tsobrebarret 180x180 - A seguir: Endoscopia Alta (EDA)

A seguir: Endoscopia Alta (EDA)

A EDA é naturalmente a etapa fundamental: identifica a causa da HDA, avalia o risco de recidiva e faz terapêutica, HE. Em pouco mais de 10 anos conseguiu-se que a percentagem de causas não determinadas (sobretudo Dieulafoy, angiodisplasias, Mallory-Weiss, hemobilia) passasse de 20 para 5%.
Mas não deve ser precipitada e tem de ser feita nas melhores condições:
—> Endoscopista experiente com enfermeiro/a de endoscopia.
—> Lavagens repetidas e eritromicina? (250 mg e.v.) antes da EDA para melhor visualização.
-> Local apropriado (melhor na Unidade de Endoscopia, onde existe tudo!).
-> Assistência de anestesista, de preferência em todos os casos: a complicação principal é a aspiração e, às vezes, é necessário virar o doente para se observar o fundo e grande curvatura; obrigatória em doentes idosos ou com instabilidade hemodinâmica e/ou problemas cardiorrespiratórios. Entubação traqueal indispensável quando o doente vomita repetidamente apesar da entubação nasogástrica ou tem alterações do estado de consciência. Por outro lado, é impraticável uma EDA com HE (demorada, reintrodução do endoscópio) sem uma correcta sedação e.v. (Midazolam, Propofol).
-> O cirurgião de serviço tem de ter conhecimento dos doentes desde o início e deve assistir à EDA
-Muito urgente (4 horas) – suspeita de ruptura de varizes esofágicas; hemorragia incontrolável.
-Urgente (12 horas) – HDA grave, aspirados de sangue, idosos, doenças associadas.
-No dia seguinte – sem DHC, HDA pouco grave, aspirados limpos.
-Admissão em UCI – HDA grave e ruptura de varizes esofágicas, a idosos e patologia associada.
O índice de Rockall deve ser avaliado antes e depois da EDA.


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urologia 180x180 - Síndrome Uretral

Síndrome Uretral

Caracterizada por piúria e sintomas urinários na mulher, com culturas < 100000 bactérias/ml. Estas mulheres podem ter IU por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ou mais raramente Neisseria gonorrhoeae; devemos obter culturas do endocérvix específicas para estes agentes e tratar com doxiciclina 100 mg 12/12 horas durante 7 dias, azitromicina 1 g dose única (4 comprimidos de 250 mg), ou na grávida com eritromicina 500 mg 6/6 horas.